17. 病程的紀錄一般都採用下列何種紀錄系統並以 SOAP(Subjective、Objective、Assessment、Plan)格式紀錄？(*322)
(A) POMR(Program Oriented Medical Record)
(B) POMR(Process Oriented Medical Record)
(C) POMR(Project Oriented Medical Record)
(D) POMR(Problem Oriented Medical Record)

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統計： A(0), B(2), C(1), D(9), E(0) #3871178

詳解 (共 3 筆)

#7640386

 

解析與核心概念
在病歷管理與醫療資訊學中，POMR（Problem-Oriented Medical Record，問題導向醫歷紀錄） 是臨床上最核心的病歷書寫與管理系統。
這套系統由 Lawrence Weed 博士於 1960 年代提出，核心邏輯是以患者的「健康問題」為中心來組織整份病歷，而不是以各個科別或檢查項目獨立記錄。而在 POMR 系統下，每一筆醫療紀錄（尤其是病程紀錄 Progress Note）最廣為人知的撰寫格式就是 SOAP 格式：

  • S (Subjective) 主觀敘述： 患者自己描述的症狀、感受（例如：「我頭痛了三天」）。

  • O (Objective) 客觀檢查： 醫療人員觀察到的客觀數據（例如：血壓 140/90 mmHg、抽血數值、X 光報告）。

  • A (Assessment) 評估診斷： 醫生根據 S 與 O 所做出的臨床鑑別、診斷或病情進展評估（例如：原發性高血壓、疑似急性腸胃炎）。

  • P (Plan) 診療計畫： 接下來的具體醫療處置（例如：開立藥物、安排進一步胃鏡檢查、給予衛教）。

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解析與核心概念
在病歷管理與醫療資訊學中，POMR（Problem-Oriented Medical Record，問題導向醫歷紀錄） 是臨床上最核心的病歷書寫與管理系統。
這套系統由 Lawrence Weed 博士於 1960 年代提出，核心邏輯是以患者的「健康問題」為中心來組織整份病歷，而不是以各個科別或檢查項目獨立記錄。而在 POMR 系統下，每一筆醫療紀錄（尤其是病程紀錄 Progress Note）最廣為人知的撰寫格式就是 SOAP 格式：

  • S (Subjective) 主觀敘述： 患者自己描述的症狀、感受（例如：「我頭痛了三天」）。

  • O (Objective) 客觀檢查： 醫療人員觀察到的客觀數據（例如：血壓 140/90 mmHg、抽血數值、X 光報告）。

  • A (Assessment) 評估診斷： 醫生根據 S 與 O 所做出的臨床鑑別、診斷或病情進展評估（例如：原發性高血壓、疑似急性腸胃炎）。

  • P (Plan) 診療計畫： 接下來的具體醫療處置（例如：開立藥物、安排進一步胃鏡檢查、給予衛教）。

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解析與核心概念
在病歷管理與醫療資訊學中，POMR（Problem-Oriented Medical Record，問題導向醫歷紀錄） 是臨床上最核心的病歷書寫與管理系統。
這套系統由 Lawrence Weed 博士於 1960 年代提出，核心邏輯是以患者的「健康問題」為中心來組織整份病歷，而不是以各個科別或檢查項目獨立記錄。而在 POMR 系統下，每一筆醫療紀錄（尤其是病程紀錄 Progress Note）最廣為人知的撰寫格式就是 SOAP 格式：

  • S (Subjective) 主觀敘述： 患者自己描述的症狀、感受（例如：「我頭痛了三天」）。

  • O (Objective) 客觀檢查： 醫療人員觀察到的客觀數據（例如：血壓 140/90 mmHg、抽血數值、X 光報告）。

  • A (Assessment) 評估診斷： 醫生根據 S 與 O 所做出的臨床鑑別、診斷或病情進展評估（例如：原發性高血壓、疑似急性腸胃炎）。

  • P (Plan) 診療計畫： 接下來的具體醫療處置（例如：開立藥物、安排進一步胃鏡檢查、給予衛教）。

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