35. 下列對於實支實付型醫療保險(含傷害醫療)副本理賠之投保張數之控管措施敘述,何者是正確的?
(A) 醫療保險及傷害醫療保險採合併計算
(B) 具自負額之商品須計入投保張數之限制
(C) 企業團體醫療保險不受投保張數之限制
(D) 網路投保旅行平安保險之附加實支實付傷害醫療保險,但未包含海外突發疾病醫療健康保險者,僅限投保一張
統計: A(25), B(49), C(45), D(635), E(0) #3153621
詳解 (共 3 筆)
保險業招攬及核保作業控管自律規範-第二十一條
各會員應將下列實支實付型醫療保險(含傷害醫療)副本理賠之控管措施納入公司內
部之核保處理制度及程序,並確實執行:
一、每一被保險人投保實支實付型醫療保險(含日額或實支實付給付擇一之商品)之張
數上限三張,上開上限於醫療保險及傷害醫療保險採分別計算。另保戶原已投保
一張實支實付型醫療(傷害醫療)商品,另行向同一保險公司投保一張銜接原給
付限額之具自負額商品者,該張自負額商品可不列入張數計算,又整體保險業可
不計入上開張數計算之自負額商品於醫療保險及傷害醫療保險分別以一張為限。
二、下列保險商品之實支實付型醫療保險,得不計入張數計算。但同一被保險人以網
路方式辦理投保旅行平安保險並附加實支實付傷害醫療保險(不包含海外突發疾
病醫療健康保險)者,限投保一張:
(一)政策性保險(例如依「高級中等以下學校辦理學生團體保險辦法」辦理之學生團
體保險、依大學法規定辦理之大專院校學生團體保險、依「災害防救法」辦理
之防災救難人員保險)。
(二)由要保單位負擔保費之團體保險。
(三)旅行平安保險。
(四)微型保險。
(五)登山綜合保險。
(六)汽(機)車保險附加之駕駛人傷害保險及交通事故傷害保險所含之實支實付型
傷害醫療保險商品。
(七)住宅火災保險或居家綜合保險所附加之火災事故傷害保險及住所內特定事故傷
害保險所含之實支實付型傷害醫療保險商品。
(八)信用卡綜合保險所內含之大眾運輸交通工具傷害保險或內含之全程保障傷害保
險所含之實支實付型傷害醫療保險商品。
(九)海域活動綜合保險。
三、新銷售之保單應按前開規定辦理,被保險人於實施日前投保之醫療保險或傷害醫療保險有效契約如有已超過張數三張上限之情事者,續保時得不適用前開規定,惟在保單件數未低於三張前,不得再承保新契約。
主管機關針對實支實付型醫療保險(含傷害醫療)副本理賠之「張數限制控管措施」(每人醫療、傷害各限 3 張),有著非常明確的除外與管制規範。我們用系統化思維來檢視每一個選項:
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(A) 醫療保險及傷害醫療保險採合併計算 ❌
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修正: 採「分別計算」。
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規則: 實支實付型「住院醫療保險」上限 3 張;實支實付型「傷害醫療(意外實支)保險」上限也是 3 張,兩者是分開獨立計算的。
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(B) 具自負額之商品須計入投保張數之限制 ❌
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修正: 不計入投保張數限制。
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規則: 保戶若投保具有自負額的實支實付商品(不論是住院醫療或傷害醫療),在計算每人 3 張的上限時,自負額商品是不納入計數的(但自負額商品本身通常也限投保各 1 張)。
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(C) 企業團體醫療保險不受投保張數之限制 ❌
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修正: 要看是「員工自費」還是「企業全額出資」。
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規則: 如果是「企業或雇主全額出資接受補助」的團體醫療保險,確實可以豁免不計入張數;但如果是員工「自費參與」的團體醫療險,仍然必須受到張數限制的控管。因此,選項一概而論說「企業團體醫療險不受限」是不正確的。
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(D) 網路投保旅行平安保險之附加實支實付傷害醫療保險,但未包含海外突發疾病醫療健康保險者,僅限投保一張 價 ✓
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規則: 為了落實網路投保的風險控管,法規明文規定,同一被保險人以網路方式辦理投保旅行平安保險時,如果只附加「實支實付傷害醫療保險」(且不包含海外突發疾病醫療健康保險者),其投保張數限為 1 張。這是完全符合「保險業辦理電子商務應注意事項」與自律規範的正確條文。
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