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胸腔暨重症專科
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100年 - 100 重症專科醫師口試:內科1#104543
> 申論題
一位 68 歲抽煙四十年(每天一包)的男性,因為在家咳嗽有濃痰五天併發燒三天, 略有腹瀉一天,呼吸急促一天且意識不清而被送至急診處。此時體溫為 38.8¢C,血 壓 85/50 mmHg,呼吸 30 次/分,心跳 100 次/分,SpO2 = 91%。叫喚可張眼,但 無法與人說話溝通,刺激會發聲。呼吸聲音粗糙並有喘鳴(wheezes)聲音,腹部正常 無壓痛,四肢可動無水腫。體重 50 Kg 接近平時。
Q1: 此時在急診,若欲診斷「嚴重敗血症」(severe sepsis),應該要符合哪些條件方能稱之?
相關申論題
病人接受緊急檢驗/檢查所得到的結果如下:周邊靜脈血:WBC = 10,500 /μL, Hb = 9.8 g/dL, Platelet = 230,000 /μL,PT INR = 1.3BUN = 26, Creatinine = 1.9, AST = 40, ALT = 42Na = 124, K = 4.0; Lactic acid = 3.5 mmol/L動脈血:pH = 7.39, PaCO2 = 52 mmHg, PaO2 = 62 mmHg, HCO3 = 31。尿液檢查:WBC= 3-5。胸部 X 光片:雙側多肺葉浸潤(multi-lobar infiltrates),但無心臟擴大或無肋膜積液之現象。Q2:此時原已經予以 500 mL 靜脈輸液,血壓為 88/55mmHg,整體的進一步處置為何?
#442782
在場的醫師初步診斷為肺炎,欲給予抗微生物藥物治療。 病人係近日旅遊至歐洲十四天後回國,在尚未返國時即開始有咳嗽現象,回國次日即開始發燒。同行者沒有類似症狀。 痰液抹片顯現多數 PMN neutrophils 及少量 gram-negative bacilli。 平常稍微咳嗽有痰,但走路稍覺呼吸喘,休息時不喘。 Q3: 此時對於抗微生物藥物的選擇,在開立之前您會有哪些考量,以選擇適當的藥物?
#442783
急診醫師處理兩小時以後,血壓仍為 90/58 mmHg, 此時靜脈輸液已經給予了 1000 mL。 心跳為 105 次/分,呼吸速率在給予支氣管擴張劑後降為 22 次/分,體溫為 38.5¢C,SpO2 為 93%。意識稍有進步。尿量三小時為 80 c.c.。 再測量 lactic acid 時,數值為 6.2 mmol/L。 Q4: 接下來的四個小時中,基於實證醫學(evidence- based medicine)精神,您對於病人的 處置,有何具體建議?請說明理由。
#442784
不幸病人在處置後,出現 SpO2 逐漸惡化的情形,呼吸速率也惡化(34 次/分),意識更 為不清楚。身體檢查發現呼吸因粗糙並有明顯喘鳴聲。 醫師予以緊急氣管內插管並且以機械通氣(呼吸器)支持。 此時予以檢驗,發現在呼吸器提供 FIO2 = 0.6 且 PEEP (positive end-expiratory pressure) = 10 cmH2O 的情形下,其 PaCO2 = 80 mmHg,PaO2 = 56 mmHg。 Q5: 此時您對於本問題,在呼吸器設定以及非呼吸器處置有何建議,以幫助病人的呼吸系統 以及病人整體以求存活?請說明理由。
#442785
Q1:請問最有可能診斷為何?
#442786
Q2: 請問病人原來使用之抗生素為 Moxifloxacin,你覺得有無需要調整?若需要,該如 何調整?
#442787
Q3: 請問病人可能合併有甚麼併發症,呼吸器的設定是否適合? 該如何調整以改善 hypoxemia?
#442788
Q4: 如果病人躁動,呼吸急促,無法配合呼吸器使用,該怎麼辦?常用藥品有那些?
#442789
Q5: 請問,對於低血壓的情形,如何去評估?如何處理?
#442790
一、甲公司於 X1 年 1 月 1 日成立,於 X2 年 12 月 15 日公司財務長認為 原有會計人員本職學能不足,故新聘一位會計人員。繼任會計人員於 X2 年 12 月 31 日欲進行 X2 年之調整分錄前,發現前任會計人員之 會計處理,出現下列四項錯誤: 錯誤一: 甲公司於 X1 年 7 月 1 日以每股$12 購入自家公司普通股(每股面額 $10)共 50,000 股作為庫藏股,但前任會計人員將此交易記錄為“透 過損益按公允價值評價之證券投資”。公司於 X2 年 10 月 31 日以每 股$14 再發行此庫藏股 10,000 股,其餘 40,000 股於 X2 年底尚未再 發行。公司普通股於 X1 及 X2 年底之公允價值分別為每股$13 及$15。 錯誤二: 甲公司於 X1 年 7 月 1 日以$9,554,820 折價發行票面利率 3%,5 年期 之公司債$10,000,000,該公司債每年 6 月 30 日付息一次,發行日之 市場利率為 4%。前任會計人員採直線法攤銷債券折價,惟繼任會計 人員決定應採正確之利息法。 錯誤三: 甲公司前任會計人員對應收帳款之呆帳,採直接沖銷法處理,亦即於 實際發生客戶無法清償之呆帳時始認列呆帳費用。X1 年底該公司有 應收帳款餘額$600,000,X2 年 1 月實際註銷無法收回之帳款$10,000, 但該客戶後續於 10 月 31 日已主動償還$6,000,前任會計人員以“收 回呆帳利益”記錄之。甲公司於 X2 年底應收帳款餘額為$800,000。繼任會計人員認為甲公司應收帳款之呆帳預估為應收帳款餘額之 5%。 錯誤四: 甲公司於 X1 年 1 月 1 日以$11,000,000 購入設備一部,預估耐用年限 5 年,殘值為$1,000,000,採直線法提列折舊。繼任會計人員於檢視去 年之折舊金額時,發現前任會計人員計算 X1 年度折舊金額時不慎忽 略了殘值。X2 年因該設備預期經濟效益型態發生變化,繼任會計人員決定 X2 年起改採更為適切之年數合計法(耐用年限與殘值則與原估計同) 。 試作: 請分別針對前述四項錯誤,為繼任會計人員作必要之更正及調整分錄 (若有必要時) 。(20 分)
#442791
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