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理賠理論與實務
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100年 - 100春 中華民國人壽保險:理賠理論與實務#92991
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三、問答題:
1. 依照保險法及新舊人壽保險單示範條款之規定,有關人壽保險中身 故受益人之確定方式有哪幾種?請詳加說明之。
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2. 針對現行「保險公司對拒賠或解約案件之處理原則」中,有關拒賠 或解約作業之執行方式(包含通知方式、書面應記載內容及其原因 不宜具體指陳者等)及其他配套措施之規範為何,請詳加說明。 註:拒賠或解約案件之型態 (一)定義: 1.形式審查拒賠件:理賠案件經檢視其事故原因及其所附證明 文件或契約狀態等形式因素,即可明確判斷不符保險契約約 定之理賠要件者。 2.實質實查拒賠件:理賠案件頇透過事故原因調查後,保險公司才得據以判斷不符保險契約約定之理賠要件者。 (二)形式審查拒賠件 1.申請檢附文件不全(如未提供診斷證明書),且經保險公司要 求於一定期間內補正而未補正。 2.依所附申請文件即可判斷不符承保範圍(如疾病事故申請傷 害保險金理賠、非重大疾病申請重大疾病保險金)。 3.於停效期間或非保險契約有效期間發生之保險事故。 (三)與醫療因素有關之實質審查拒賠件 1.投保前之既往症 2.非屬契約條款約定之手術項目 3.屬處置而非手術 4.門診手術 5.非屬條款約定之特定手術項目 6.非因意外傷害導致之殘廢或身故(如病發猝死後倒地) 7.罹患疾病未據實告知 (四)與醫療因素無關之實質審查拒賠件 1.除外責任(如酒後駕騎車) 2.不保事項(如從事汽車等之競賽或表演) 3.須經司法調查認定者(如要保人或受益人之故意行為)
#382869
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#382870
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