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學習重點 掌握健保強制納保的合憲性、保險效力起算時點，以及「保險對象」與「非屬保險對象」的區別。 辨認被保險人與眷屬資格，記住眷屬保費最多計三口、投保金額分級表的下限與級距規定，以及低收入戶的補助原則。 區分保險事故（疾病、傷害、生育）、給付範圍（不給付項目）與給付方式（實物給付）。 熟記門診、急診部分負擔原則為百分之二十，以及重大傷病、分娩、山地離島就醫免自行負擔。 理解欠費者的紓困協助與就醫權保障，並掌握保險醫事服務機構的範圍、給付依據與資格查核。 核心觀念 一、強制納保與合憲性 全民健康保險是強制性社會保險。符合投保資格的人應依法參加，不能因為已有其他保險、身體健康或不願繳費而自由退出。依司法院釋字第472號解釋，強制納保及繳納保費的制度，原則上不牴觸憲法。國家對全體國民課徵健保費、由地方政府分攤部分保費，以及依疾病傷害的不同給予不同給付，都屬立法形成範圍，原則上合憲。 同號解釋也指出，對於無力繳納保費者，國家應給予適當救助，不得逕行拒絕給付。因此，若對欠繳保費的人不論經濟能力一律拒絕提供醫療給付，就可能牴觸憲法。 二、保險效力與保險對象 保險效力自合於法定投保條件之日起發生。保險效力不必等被保險人提出申請，也不必等投保單位通知或送件。到職可能是取得投保資格的原因，但不能把所有人的效力起算一概寫成「到職日當日」。 民國100年修正的全民健康保險法擴大納保範圍，以下對象都應強制投保： 受刑人及接受保安處分者：修法後納入健保，不再屬於排除對象。 退休勞工：退休後仍應以其他適當身分投保。 已參加公教人員保險的公務人員：有公保不影響健保投保義務。 外國人：符合本法規定的居留、受僱等條件者，也可以成為保險對象。 法律明定非屬保險對象的典型情形是失蹤滿六個月者。題目問「非屬保險對象」或「不屬強制投保對象」時，應選失蹤滿六個月。 三、被保險人與眷屬資格 健保的「保險對象」包括被保險人及其眷屬。眷屬資格依親屬關係、年齡、職業及就學等條件認定，並不是只要由被保險人扶養，就能依附投保。 類型認定重點 配偶須無職業，例如無職業的家庭主婦或主夫。 直系血親尊親屬須無職業，包括父母、祖父母，不限於父母。 直系血親卑親屬（二親等內）未成年且無職業者可以依附。成年者須無謀生能力，或仍在學就讀且無職業。 成年子女單純失業，不具眷屬資格。成年子女如果仍在學且未工作（例如22歲的大學生），則可以依附投保。題目以「未滿二十歲」判斷未成年，是舊成年年齡的寫法；現行民法成年年齡已改為十八歲，作答時以題目設定為準。 具有被保險人資格者，應以被保險人身分投保，不得選擇以眷屬身分投保。例如在營服義務役者，法律已將其列為被保險人，就不能以眷屬身分參加。眷屬應隨同被保險人辦理投保及退保，眷屬的保險費由被保險人繳納。 四、投保金額、保費與弱勢補助 投保金額是計算保費的基礎。投保金額分級表有兩項法定基準： 下限：以基本工資為準。不是最低工資、平均工資或投保薪資。 級距：最高一級與最低一級應維持五倍以上的差距。 實際金額會隨調整而變動，不必背誦，記住上述兩項基準即可。 一般企業受僱者除了負擔本人保費，也要負擔眷屬保費。但眷屬超過三口，以三口計算。這是保費計算的上限，不是只有三名眷屬能參加健保。 低收入戶仍屬健保投保對象，不會因為接受社會救助就被排除。低收入戶的保費由政府全額補助；就醫時依法應自行負擔的費用，則由政府編列預算支應。 五、欠費協助 被保險人因經濟困難無力繳納保費時，保險人應協助其向全民健康保險紓困基金辦理無息貸款，也可以依規定辦理分期繳納。貸款仍須償還，不等於免除欠費。 題目若明示「經濟上困難、無力繳納」，判斷重點是協助。課徵滯納金、處罰鍰、鎖卡停止給付，都不是法律對無力繳費者所定的措施。 六、保險事故、給付方式與範圍 全民健保的保險事故是疾病、傷害及生育，死亡不在其中。 給付方式以實物給付為原則，分為兩種： 勞務給付：診察、治療、手術等醫療服務。 物質給付：藥品、醫療材料等。 因此「現金給付」不屬於健保的給付方式。法律另有核退自墊醫療費用的例外制度，但不能據此說健保以現金給付為原則。 屬於給付範圍不屬於給付範圍（常考） 疾病、傷害、生育的醫療，例如癌症治療預防接種（另由政府依其他法令負擔）、美容外科手術、輪椅等輔具 全民健保實施後，勞工保險普通事故保險的醫療給付停止適用，改由健保提供醫療。勞保的老年給付、職災失能給付及普通傷病補助費等現金給付，仍繼續存在。 七、部分負擔與免自行負擔 如無特別規定，保險對象應自行負擔門診或急診費用的百分之二十。法律對未經轉診、醫院層級等另有較高比例的特別規定，實務也可能採定額收取。但題目寫「如無特別規定」時，答案就是百分之二十。 依法免自行負擔的三種情形是：重大傷病、分娩、在山地離島地區就醫。這項規定在舊法為第36條，現行法為第48條。 急診不是免自行負擔的事由，急診原則上仍有部分負擔。急診病人如果另外符合重大傷病等條件，才依該條件免除。 八、保險醫事服務機構與就醫查核 保險醫事服務機構包括以下幾類： 特約醫院、特約診所 特約藥局 特約醫事檢驗機構 其他經衛生主管機關指定的特約醫事服務機構 指定其他特約機構的是衛生主管機關，舊題稱行政院衛生署，現為衛生福利部，不是內政部。 保險醫事服務機構提供保險給付，主要依據是全民健康保險醫療辦法。法律上並不存在「全民健康保險醫療法」。 保險對象就醫時，由保險醫事服務機構查核其保險資格，而不是由健保局（現為健保署）或其分區業務組直接查核。 常考陷阱 「急診免自行負擔」：錯。免負擔的事由只有重大傷病、分娩、山地離島就醫三種。 「門急診部分負擔百分之十或三十」：錯。無特別規定時為百分之二十。 「欠費者一律拒絕給付」：可能違憲。對無力繳費者應給予救助。 「經濟困難欠費，應課滯納金、罰鍰或鎖卡」：錯。應協助其向紓困基金辦理無息貸款。 「保險效力自到職日、送件日或申請日開始」：錯。保險效力自合於投保條件之日起發生，不待申請或通知。 「受刑人、外國人、退休勞工、有公保者非屬保險對象」：錯。失蹤滿六個月者才是非屬保險對象。 「低收入戶由社會救助負擔就醫費用，所以不納入健保」：錯。低收入戶仍應投保，只是保費由政府全額補助。 「成年子女失業可依附投保」：錯。成年子女須在學且無職業，或無謀生能力。成年仍在學且未工作者，可以依附。 「具被保險人資格者可選擇以眷屬投保」：錯。例如服義務役者應以被保險人身分投保。 「眷屬最多三人參加健保」：錯。三口是保費計算上限，不是投保人數上限。 「投保金額下限為最低工資或平均工資」：錯。下限是基本工資，最高與最低兩級差距應在五倍以上。 「死亡屬於保險事故」：錯。保險事故只有疾病、傷害、生育。 「現金給付是健保的給付方式」：錯。健保採實物給付，包括物質給付與勞務給付。 「預防接種、美容手術、輪椅屬健保給付」：錯。這些是不給付項目；癌症治療才屬給付範圍。 「健保實施後，勞保老年給付或失能給付停止」：錯。停止的只有普通事故醫療給付。 「內政部指定的特約醫事服務機構」：錯。指定機關是衛生主管機關。 「給付依據是醫療法或全民健康保險醫療法」：錯。依據是全民健康保險醫療辦法。 「就醫資格由健保局查核」：錯。由保險醫事服務機構查核。 舊題條號與機關名稱：題目中的條號多為修法前條號，作答時看內容即可。舊稱衛生署、中央健康保險局，現為衛生福利部、中央健康保險署。 記憶口訣 「門急二成，重分山離免；眷費算三口，欠費有紓困。」門診、急診原則上自付二成；重大傷病、分娩、山地離島就醫免自行負擔；眷屬保費最多計三口；經濟困難可向紓困基金辦理無息貸款。 「病傷生，不含死；物勞給，不給錢。」保險事故是疾病、傷害、生育，不含死亡；給付方式是物質與勞務的實物給付，不是現金給付。 「下限基本，差距五倍；失蹤半年，才不投保。」投保金額分級表下限為基本工資，最高與最低兩級差距五倍以上；失蹤滿六個月者非屬保險對象。