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學習重點 Sumatriptan 是偏頭痛急性發作的代表藥，屬於選擇性 5-HT1B／1D 受體致效劑，可收縮顱部血管並抑制三叉神經傳遞。 Triptan 類共同具有indole（吲哚）環；不同藥物另有不同取代基，形成藥物化學的辨識重點。 急性止痛與長期預防須分開：sumatriptan 用於急性發作；topiramate、propranolol、timolol、amitriptyline、flunarizine 可用於預防。 掌握 MAO-A 代謝、rizatriptan 與 propranolol 的交互作用，以及 triptan 的血管收縮禁忌。 Granisetron 是止吐藥，dexfenfluramine 是食慾抑制劑，均不是本單元的偏頭痛治療藥。 核心觀念 一、Sumatriptan 的受體與作用 偏頭痛涉及三叉神經血管系統活化與 CGRP 等神經胜肽釋放，不能只理解成單純血管擴張。Triptan 可藉由下列作用緩解急性發作： 5-HT1B 受體：促進顱部血管收縮。 5-HT1D 受體：抑制三叉神經末梢釋放神經胜肽，降低痛覺傳遞。 Sumatriptan 是agonist（致效劑），不是 antagonist（拮抗劑）。若受體選項只有 5-HT1A、1D、1E、1F，應掌握其代表作用受體為5-HT1D。5-HT1F 致效劑的代表是 lasmiditan，屬於 ditan 類。 Ergotamine 也具有抗偏頭痛作用，但受體作用較廣泛；「選擇性作用於 5-HT1B／1D」的典型代表是 sumatriptan。 二、急性發作與預防用藥 用途代表藥物判斷重點 急性發作止痛Acetaminophen、NSAIDs可用於較輕的發作，依症狀與病人情況選擇。 急性發作的特異性治療Sumatriptan 等 triptan適用於中重度發作，或一般止痛藥效果不足者。 β 阻斷劑預防Propranolol、timolol降低未來發作頻率，不能取代急性止痛藥。 抗癲癇藥預防Topiramate、valproate本單元尤其須記住 topiramate。 其他預防藥Amitriptyline、flunarizine分別為三環抗憂鬱劑及鈣離子通道阻斷劑。 傳統預防藥Methysergide、cyproheptadine與血清素拮抗作用有關；不作為急性發作的標準止痛藥。 Topiramate 兼具抗癲癇與預防偏頭痛用途。Tiagabine、ethosuximide、lacosamide、phenobarbital、phenytoin 並非本單元所指的標準預防選擇，不能因同屬抗癲癇藥就視為可互換。 Methysergide 是較早期的預防藥，長期使用有纖維化風險。Cyproheptadine 兼具抗組織胺與抗血清素作用，可用於部分病人的預防治療；遇到急性治療的典型藥物辨識，仍以 sumatriptan 為核心。 Sumatriptan 的標準定位是急性治療，並非常規長期預防藥。對「預防及治療急性偏頭痛」這類概括用語，應辨識其所指的抗偏頭痛代表藥為 sumatriptan，同時保留急性治療與長期預防的正確區分。 三、Triptan 的結構與構效關係 Triptan 類以 serotonin 相關骨架發展而來，共同結構為indole。Indole 是苯環與含氮五員環融合的雙環系統；完整母核名稱應辨識為 indole，不能只選 pyrrole，也不是 isoxazole 或 imidazole。 Sumatriptan 的 indole 環帶有含sulfonamide的取代側鏈；rizatriptan 則帶有1,2,4-triazole相關取代基。此類結構修飾的考試重點包括脂溶性增加、口服生體可用率提高，以及血漿半衰期較長，但仍屬抗偏頭痛藥，絕不因此成為憂鬱症第一線用藥。 各藥雖有額外雜環，仍須區分「共同母核」與「個別取代基」：rizatriptan 的 triazole、zolmitriptan 的 oxazolidinone，都不是所有 triptan 共有的雜環。 四、代謝途徑與 Almotriptan 代謝物 藥物代謝辨識重點 Sumatriptan主要經 MAO-A 代謝。 Rizatriptan主要經 MAO-A 代謝。 ZolmitriptanCYP1A2 參與形成活性 N-desmethyl 代謝物；後續代謝也涉及 MAO-A。 Frovatriptan主要涉及 CYP1A2，與上述經 MAO-A 代謝的藥物區分。 Almotriptan涉及 MAO-A，以及 CYP3A4、CYP2D6。 在 sumatriptan、rizatriptan、zolmitriptan 與 frovatriptan 的比較中，不經 MAO-A 代謝者選 frovatriptan；不要擴大解讀成所有 triptan 中只有它不經 MAO-A。 Almotriptan 的主要結構辨識方向如下： 二甲胺乙基側鏈氧化脫胺：形成 indole-acetic acid 型代謝物，可從原本胺側鏈轉成羧酸側鏈辨識。 Pyrrolidine 環氧化：可進一步開環，形成 γ-aminobutyric acid 型代謝物。 代謝物圖像判讀須同時檢查母核、側鏈變化與成鍵位置。僅有圖片檔名無法確認各選項的實際結構；不能單靠答案字母推定某一化學結構不是代謝物。 五、禁忌與交互作用 Triptan 具有血管收縮作用，不能用來改善冠心病症狀。缺血性冠心病、冠狀動脈痙攣、曾有中風或短暫性腦缺血、周邊血管疾病，以及未控制高血壓，均是重要禁忌或排除條件。 Propranolol 可提高 rizatriptan 的暴露量，併用須依規定調低 rizatriptan 劑量。這是需要處理的藥動學交互作用，不能解釋為刻意併用以增加療效。 Sumatriptan、rizatriptan、zolmitriptan 與 MAO-A 抑制劑存在重要交互作用，須遵守各藥的禁用及停藥間隔規定；不應將所有 triptan 的代謝途徑與交互作用視為完全相同。 六、常見干擾藥物 Granisetron：5-HT3 拮抗劑，主要用於止吐，不能因與血清素有關就當作偏頭痛止痛藥。 Dexfenfluramine：促進血清素作用的食慾抑制劑，不是偏頭痛治療藥。 Tapentadol、pregabalin：分別屬於鴉片類相關止痛藥與神經病變疼痛用藥，並非此處急性偏頭痛的典型首選。 Bradykinin：與致痛及發炎有關的介質；bromocriptine 是多巴胺受體致效劑；lovastatin 是降血脂藥；levodopa 用於巴金森氏症。 常考陷阱 「5-HT1D antagonist」錯：triptan 是 5-HT1B／1D agonist。 「Triptan 共同具有 triazole」錯：共同母核是 indole，triazole 是個別藥物的結構特色。 「偏頭痛首選」須看用途：急性發作辨識 sumatriptan；抗癲癇藥的預防用途辨識 topiramate；timolol 屬預防藥。 「與 propranolol 併用以增效」錯：rizatriptan 血中暴露量增加，重點是調整劑量。 「可改善冠心病」錯：血管收縮可能造成心肌缺血。 「Sulfonamide 改成 triazole 後成為抗憂鬱首選」錯：藥動性質可改善，治療定位仍為抗偏頭痛。 「凡 5-HT 相關藥都能治偏頭痛」錯：granisetron 與 dexfenfluramine 的用途須分別辨識。 「能預防就能立即止痛」錯：methysergide、amitriptyline、flunarizine、propranolol 的預防用途，不等於急性解痛用途。 記憶口訣 「吲哚骨，B 縮管，D 抑傳」：indole 母核、5-HT1B 收縮血管、5-HT1D 抑制神經胜肽傳遞。 「急性舒馬，預防托吡」：sumatriptan 對應急性發作；topiramate 對應預防。 「Frova 走 1A2」：frovatriptan 的代謝辨識重點是 CYP1A2。