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學習重點 區分吸入型與靜脈型麻醉劑：ketamine 屬靜脈型，isoflurane 屬吸入型。 掌握GABA_A 受體作用增強與NMDA 受體拮抗兩大機轉。 分清脂溶性決定效價、血液溶解度影響誘導與恢復速度；MAC 越低，效價越強。 比較 N₂O 的肌鬆不足、halothane 的心肌抑制、thiopental 的呼吸抑制及 ketamine 的交感神經刺激。 辨識短效丁醯苯類 droperidol，理解其與 fentanyl 合用產生神經安定止痛的分工。 核心觀念 一、全身麻醉劑的分類與作用機轉 分類代表藥物主要考點 吸入型：氣體Nitrous oxide（N₂O，笑氣）止痛佳、麻醉效價低、肌鬆不足；主要涉及 NMDA 受體抑制 吸入型：揮發性液體Halothane、isoflurane、methoxyflurane、sevoflurane、desflurane經汽化後吸入；作用涉及多種離子通道，包括增強 GABA_A 抑制性傳遞 靜脈型：增強 GABA_A 作用Thiopental、propofol、etomidate、benzodiazepines主要提供鎮靜、催眠或麻醉，不能據此推論具有良好止痛作用 靜脈型：NMDA 拮抗Ketamine產生解離性麻醉，兼具明顯止痛作用 GABA_A 是配體門控氯離子通道，其作用增強可提高神經抑制。鹵化吸入麻醉劑的作用標靶包含 GABA_A；但其機轉涉及多種標靶，不宜說成只作用於單一受體。 在 propofol、etomidate、ketamine、thiopental 的比較中，NMDA 受體拮抗劑是 ketamine。Fentanyl 則是 μ 類鴉片受體致效劑，主要作為麻醉中的止痛輔助藥。 二、效價、MAC 與脂溶性 MAC（最低肺泡麻醉濃度）是使 50% 受試者面對標準手術切皮刺激時不產生動作反應的肺泡麻醉劑濃度；它衡量的是麻醉效價，不能直接當作止痛強度或起效速度。 MAC 越低，效價越強，兩者呈反比。 依傳統脂溶性與效價關係，油／氣分配係數越高，通常效價越強、所需濃度越低。 Halothane 的 MAC 比 ether 小，表示其麻醉效價較強，不代表止痛效果較好。 N₂O 麻醉效價低，通常無法在常壓且維持足夠氧氣的條件下，單獨提供完整外科麻醉。 三、血液溶解度與誘導、恢復速度 血／氣分配係數反映麻醉劑在血液中的溶解程度。係數低時，血液攝取的藥量較少，肺泡與腦內分壓上升較快，通常誘導快、恢復也快；係數高時，通常誘導與恢復較慢。 Halothane 的血液溶解度高於 isoflurane，因此在其他條件相近時，halothane 的誘導較慢。實際甦醒速度也會受通氣、給藥時間及組織蓄積影響。 指標主要判讀數值較高時 油／氣分配係數脂溶性與效價通常效價較強、MAC 較低 血／氣分配係數誘導與恢復速度通常誘導慢、恢復慢 MAC麻醉效價效價較弱 四、止痛、肌鬆與呼吸循環效應 藥物止痛與肌鬆呼吸、循環及其他特色 N₂O止痛佳，但骨骼肌鬆弛作用極弱單用時呼吸與循環抑制相對小；需充分手術肌鬆時，須另配合肌肉鬆弛劑 Halothane止痛差，具有一定肌鬆作用直接抑制心肌，使心輸出量與血壓下降；增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，可能引發心律不整 Isoflurane止痛有限，具肌鬆作用降血壓主要來自周邊血管擴張，心輸出量相對維持 Methoxyflurane止痛佳，具肌鬆作用血液溶解度高；麻醉劑量下須注意代謝所致的腎毒性 Thiopental缺乏有效止痛，手術肌鬆不足抑制呼吸中樞，降低對 CO₂ 的通氣反應；也可使血壓下降 Ketamine止痛強；肌肉不鬆弛，肌張力可能增加通常刺激交感神經，使心跳與血壓上升；呼吸抑制相對較輕，但並非完全不會抑制呼吸 Benzodiazepines具中樞性肌鬆與鎮靜、失憶作用，無可靠止痛作用與 opioid 合用可加重呼吸抑制；中樞性肌鬆不等於足夠的外科肌肉鬆弛 比較 halothane、isoflurane、ketamine 與 N₂O 時，halothane 最具直接心肌抑制、降低心輸出量與血壓的代表性。Halothane 亦可能造成肝毒性，嚴重肝炎在小兒較少見，但不能解讀為小兒完全沒有風險。 Thiopental 是超短效 barbiturate，單次注射後短暫麻醉的終止主要靠藥物由腦部再分布至其他組織。Propofol 與 etomidate 也主要增強 GABA_A 作用；前者可明顯抑制呼吸並降血壓，後者循環影響相對較小。 五、Droperidol 與神經安定止痛 Droperidol 是短效丁醯苯類（butyrophenone）抗精神病藥，主要阻斷 D₂ 受體，具有鎮靜與止吐作用；止吐與抑制化學受器觸發區的多巴胺作用有關。須注意錐體外症狀、低血壓及 QT 延長。 Innovar＝droperidol＋fentanyl。Droperidol 提供神經安定與鎮靜，fentanyl 提供強效止痛，可用於麻醉前給藥及神經安定止痛（neuroleptanalgesia）。病人對環境淡漠、痛覺反應降低，但未必完全失去意識，仍可能配合指令；再合併 N₂O 等麻醉劑，可形成神經安定麻醉。 六、Droperidol 的結構辨識 共同丁醯苯骨架：對氟苯基－C(=O)－CH₂－CH₂－CH₂－N。羰基與末端氮之間有三個亞甲基。 Droperidol：末端氮位於帶一個雙鍵的六員含氮環，即四氫吡啶環；環上另連接苯并咪唑酮，可辨識苯環融合含兩個氮與一個羰基的五員環。 Haloperidol：也有對氟苯基丁酮鏈，但含氮六員環為飽和哌啶環，且同一環碳上帶有羥基與對氯苯基。 Fentanyl：具哌啶環、N 上苯乙基及苯胺型丙醯胺結構，不具 droperidol 的對氟苯基酮鏈。 常考陷阱 「血液溶解度低，恢復期較長」錯誤：通常是低溶解度者誘導與恢復較快。 「MAC 大，效價強」錯誤；也不可混淆脂溶性與血液溶解度的意義。 「Halothane 止痛很好」錯誤：麻醉效價強不等於止痛強；其肝毒性、小兒較少發生嚴重肝炎及誘導慢於 isoflurane 均須掌握。 比較肌鬆不足時，N₂O 是重點；但不能因此認定其他麻醉劑在所有手術中都不需追加肌肉鬆弛劑。 Thiopental 會抑制呼吸並降低 CO₂ 敏感性，但這不是它獨有的作用；halothane 等吸入麻醉劑也會抑制通氣反應。 Ketamine 屬靜脈型、拮抗 NMDA、通常升高心跳與血壓；isoflurane 則屬吸入型。 「Droperidol 為長效 butyrophenone」錯誤；其鎮靜、止吐及與 fentanyl 合用均為正確特性。 記憶口訣 「油高效強、MAC 低；血溶越低、來去越急。」 「笑氣止痛不鬆肌；Halo 壓心、止痛低；Thio 壓呼吸；K 使心壓起。」 「Dro 安定、Fen 止痛；短效 Dro 配成 Innovar。」