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學習重點 白血病用藥須配對：CML 對應 imatinib，ALL 維持治療對應 6-mercaptopurine；CLL 須認得傳統 CVP 組合。 熟記MOPP、PCV、FOLFOX的組成與適用癌症，尤其 MOPP 的 M 是 mechlorethamine。 合併化療重視不同機轉、降低交叉抗藥性及避免毒性過度重疊；須辨識 vincristine 與 eribulin 的微管作用重複。 掌握間歇密集給藥、傳統序貫治療與術後輔助化療的目的；給藥策略仍須依具體處方決定。 Tretinoin（ATRA）用於 APL 分化治療，透過 PML-RARα 融合蛋白解除分化阻斷，不能泛化為所有 AML 的治療藥。 核心觀念 一、四類白血病的用藥配對 白血病依急性或慢性、骨髓性或淋巴性分類。作答時先確認疾病，再配對藥物；傳統化療組合與現代臨床首選也應分清楚。 疾病代表性用藥與判讀重點 急性骨髓性白血病（AML）適合密集化療者的經典誘導方案為 cytarabine 加 anthracycline，如 daunorubicin 或 idarubicin。Imatinib 不是一般 AML 的主要治療藥。 慢性骨髓性白血病（CML）以 BCR-ABL 酪胺酸激酶抑制劑為治療核心，代表藥為 imatinib；不是以 6-mercaptopurine 為主要治療。 急性淋巴性白血病（ALL）誘導治療常含 vincristine、類固醇、asparaginase 等；維持治療常用 6-mercaptopurine 加 methotrexate。 慢性淋巴性白血病（CLL）須認得傳統 CVP：cyclophosphamide、vincristine、prednisone。這是本單元採用的疾病與處方配對，不宜延伸為所有 CLL 病人的現代首選。 Rituximab 是抗 CD20 單株抗體，可用於特定 B 細胞腫瘤。部分 CD20 陽性 B 細胞 ALL 可將其納入合併療法，但不能因此說 ALL 主要以 rituximab 治療。 二、標準合併化療處方 處方組成主要配對癌症 MOPPMechlorethamine＋Oncovin（vincristine）＋Procarbazine＋Prednisone何杰金氏淋巴瘤的經典處方。 PCVProcarbazine＋CCNU（lomustine）＋Vincristine特定膠質瘤，如寡樹突膠質細胞瘤。 FOLFOXFOLinic acid（leucovorin）＋Fluorouracil（5-FU）＋OXaliplatin大腸直腸癌。 MOPP 不含 methotrexate。M 是氮芥 mechlorethamine；O 來自 vincristine 的商品名 Oncovin，也不要誤換成 vinblastine。 PCV 的 C 是 CCNU，也就是 lomustine，不是 cyclophosphamide。Lomustine 屬亞硝基尿素類，具脂溶性，可通過血腦障壁。 FOLFOX 的 leucovorin 是還原型葉酸，可增強 5-FU 對 thymidylate synthase 的抑制。在此處是增效，不是救援；應與高劑量 methotrexate 治療後使用 leucovorin 救援的情境區分。 三、合併化療的合理性 合併處方通常選擇對該癌症具有療效、作用機轉不同且毒性可相互配合的藥物，以提高殺癌效果、減少抗藥性，並維持可接受的治療強度。這些是設計原則，不表示所有標準處方都完全沒有毒性重疊。 Vincristine 與 eribulin 都作用於微管，且均可能造成周邊神經病變。將兩者與 doxorubicin 組成的組合，相較於 MOPP、PCV、FOLFOX，屬較不適當的選擇。判斷重點是缺乏上述標準處方的依據，且微管作用與神經毒性重疊；不要推論所有作用於微管的藥物都絕對不能併用。 四、給藥策略與術後輔助化療 間歇密集療法：在傳統細胞毒性化療的考試原則中，先密集治療一段時間，再休息並重複療程，可兼顧腫瘤殺傷與骨髓等正常組織恢復。此原則不是任意提高劑量，也不代表所有藥物都優於連續給藥；部分處方本來就採持續輸注或每日口服。 傳統序貫與招募觀念：先以細胞週期非特異性藥物降低腫瘤負荷，使部分原處於靜止期的細胞進入增殖週期，再以細胞週期特異性藥物作用。依此考試架構，應記先非特異性、後特異性；實際臨床順序仍依處方決定。 術後輔助化療：手術切除可見腫瘤後，以全身性治療處理可能殘留的微小轉移病灶，目的是降低復發風險。 乳癌的典型情境：停經前且有腋下淋巴結轉移的乳癌婦女，術後可考慮輔助化療。此處的關鍵是淋巴結轉移陽性，不是任何原因造成的淋巴結腫大；是否化療仍須依腫瘤特性與整體風險評估。 五、Tretinoin 與 APL 分化治療 Tretinoin 即全反式維生素 A 酸（all-trans retinoic acid，ATRA），屬維生素 A 相關的 retinoid。本單元將其歸為維生素 A 酸衍生物；精確名稱則是全反式維生素 A 酸。 典型急性前骨髓性白血病（APL）具有 PML-RARA 融合基因，產生 PML-RARα 融合蛋白，阻斷細胞分化，使異常細胞停留在前骨髓細胞階段。 ATRA 作用於融合蛋白的 RARα 部分，解除分化阻斷，使異常前骨髓細胞向成熟顆粒球分化。因此它是分化治療；所謂「標的為 PML-RARα 異常基因」，應理解為針對該基因產物相關的致病機轉，並非直接修改基因。 APL 是 AML 的一個亞型，所以不能說 ATRA 與 AML 完全無關；但本單元的適應症辨識要求精確到 APL，不能將「可治療 AML」泛解為一般 AML 均適用。APL 治療常將 ATRA 與 arsenic trioxide 或其他藥物合併使用。 常考陷阱 疾病與藥物錯配：Imatinib 對應 CML；6-mercaptopurine 對應 ALL 維持治療；CVP 須能配對傳統 CLL 治療。 縮寫偷換：MOPP 的 M 不是 methotrexate；PCV 的 C 是 lomustine 的別名 CCNU。 把 rituximab 當成 ALL 的主要治療：抗 CD20 治療須看細胞表現與處方，不能概括全部 ALL。 給藥順序顛倒：傳統招募概念是先非特異性、後特異性；不要反向記憶，也不要擴大為所有處方的固定順序。 誤解術後化療：腫瘤已切除仍可能存在微小轉移，因此術後化療具有輔助治療角色。 混淆 AML 與 APL：ATRA 的辨識關鍵是 APL、PML-RARα、誘導分化成熟，不能泛稱所有 AML 都可使用。 記憶口訣 MOPP：氮芥、長春新、普卡巴、潑尼松。M 是氮芥，O 是 Oncovin。 PCV 記膠質瘤；FOLFOX 記大腸直腸癌。 先非後特，休息恢復；術後清微轉移。 A 酸讓「前」骨髓長大：ATRA 配 APL，解除 PML-RARα 的分化阻斷。