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學習重點 作用標的：局部麻醉劑主要從細胞內側阻斷電位依賴性 Na⁺通道；神經放電頻率越高，越容易被阻斷。 分類與效期：區分酯類與醯胺類；在本單元比較的藥物中，procaine 水溶性最高、效價最低、作用時間最短。 理化性質：低 pKa 通常有利於快速起效，脂溶性影響穿膜能力與效價；benzocaine 因水溶性與成鹽所需酸度問題，不適合注射。 臨床應用與毒性：掌握 cocaine 的血管收縮作用、脊髓與硬膜外麻醉的用量差異，以及 bupivacaine 異構物的心毒性。 特殊製劑：EMLA 含 lidocaine 與 prilocaine 各 2.5%；prilocaine 的代謝物可引起高鐵血紅素血症。 核心觀念 一、阻斷鈉通道與使用依賴性 局部麻醉劑的主要標的是電位依賴性鈉離子通道（voltage-dependent Na⁺ channel）。阻斷後，鈉離子內流減少，動作電位的產生與傳導受到抑制，形成可逆性的感覺阻斷。不能將主要機轉寫成抑制鉀、鈣通道、活化氯通道，或阻斷配體依賴性鈉通道。 典型局部麻醉劑為弱鹼，非離子型先穿過神經細胞膜，再由細胞內的陽離子型結合通道內側。藥物對開啟或不活化狀態的通道親和力較高，因此反覆放電會增加阻斷，稱為使用依賴性或頻率依賴性。 常見結構包含親脂性芳香環、中間的酯鍵或醯胺鍵，以及親水性胺基。這是結構辨識線索，但並非所有藥物都具典型末端胺基，benzocaine 即為重要例外。 二、酯類、醯胺類與作用時間 分類代表藥物代謝與效期重點 酯類procaine、tetracaine、benzocaine、cocaine多經酯酶水解；不能一律視為短效，tetracaine 為長效藥。 醯胺類lidocaine、prilocaine、bupivacaine、ropivacaine、dibucaine、articaine多主要經肝臟代謝；articaine 另含酯基，可廣泛經酯酶水解。 酯類一般較易水解，但作用時間不能只靠分類判斷；蛋白質結合、局部血流與給藥部位也會影響效期。部分酯類形成與 PABA 相關的代謝物，過敏反應較受重視，不能推論所有酯類均產生 PABA。 藥物相對效價與作用時間辨識重點 procaine效價低、短效與 tetracaine、bupivacaine、ropivacaine 比較時，水溶性最高、效價最低、效期最短。 lidocaine中效可用於表面麻醉與注射麻醉。 tetracaine效價高、長效長效酯類，不可誤判為短效。 bupivacaine、ropivacaine長效需注意心血管毒性與立體異構物差異。 比較 procaine、lidocaine、tetracaine 與 bupivacaine 的作用時間時，procaine 最短；不宜擴大為所有局部麻醉劑中永遠最短。 三、pKa、脂溶性與組織酸鹼度 對典型弱鹼性局部麻醉劑，在相同生理 pH 下，pKa 較低，非離子型比例通常較高，穿膜較快。發炎組織偏酸，會使離子型比例增加、穿膜減少，因此局部麻醉效果較差。 脂溶性較高通常伴隨較高效價；效期則常與蛋白質結合及局部滯留有關。高脂溶性不代表一定低毒，亦可能增加心臟及中樞毒性。 本單元對「起效較快、毒性較低」的性質組合，採高脂溶性、低 pKa。可理解為穿膜較佳、達到阻斷所需劑量可能較低；不可將此組合視為臨床上保證低毒性的通則。 四、benzocaine：表面麻醉與注射限制 benzocaine 是對胺基苯甲酸乙酯，屬酯類，缺乏典型末端脂肪族三級胺，芳香胺的鹼性很弱。在生理環境下主要為非離子型，水溶性差；若為增加離子化而使用強酸性條件，溶液不適合注射，因此用於皮膚或黏膜的表面麻醉。 辨識「因 pH 問題不宜注射」或「成鹽後仍不適合作注射液」時，重點是 benzocaine。其酸鹼敘述不能只寫「酸性」或「鹼性」便武斷判定比例，仍須考慮 pH 與 pKa 的關係。本單元所稱「只適用於表皮局部麻醉」，應掌握其表面使用、不作注射的考點。 五、血管作用與麻醉途徑 cocaine 為酯類，可抑制正腎上腺素再回收，具有血管收縮作用及良好黏膜穿透性，是耳鼻喉科表面麻醉的辨識藥物。其他局部麻醉劑多有不同程度的血管擴張作用，不宜把「只有 cocaine 能收縮血管」當成無例外定律。 加入血管收縮劑，如 epinephrine，可減少局部血流及全身吸收，通常延長麻醉並降低吸收相關毒性；血管擴張劑不能用來達成相同目的。 脊髓麻醉直接將藥物注入蛛網膜下腔的腦脊髓液，所需局部麻醉劑量通常低於硬膜外麻醉。 六、全身毒性與立體異構物 嚴重全身毒性包括中樞神經興奮、痙攣，以及心律不整、循環崩潰或心跳停止。不能籠統認定「局部神經毒性」就是最嚴重副作用。脊髓麻醉後的暫時性神經症候群（TNS）較常與 lidocaine 相關，bupivacaine 風險較低；不能將 procaine 排在 lidocaine 前面。 bupivacaine：通常指 R、S 異構物的消旋混合物，以注射給藥，心毒性較受重視。 levobupivacaine：為 bupivacaine 的 S-(−) 異構物，心毒性較消旋 bupivacaine 低。 ropivacaine：為純 S 型醯胺類，心毒性亦較 bupivacaine 低，但仍可能引起嚴重全身毒性。 七、prilocaine、EMLA 與高鐵血紅素血症 prilocaine 代謝產生 o-toluidine，可促使血紅素鐵由 Fe²⁺氧化為 Fe³⁺，造成高鐵血紅素血症，降低攜氧能力並可能出現發紺。benzocaine 也可能引起此毒性，但「o-toluidine」線索對應 prilocaine。 EMLA 為 lidocaine 2.5% 加 prilocaine 2.5%的共熔混合製劑，可用於完整皮膚的表面麻醉，例如穿刺前使用；因含 prilocaine，亦有高鐵血紅素血症風險。 本單元對 EMLA 的作答範圍為皮膚表面麻醉，將「適用於黏膜」判為錯誤。臨床上部分製劑另有特定生殖器黏膜適應症，須依仿單與部位使用，不能延伸成所有黏膜都可使用，也不能概括為任何黏膜均禁用。 常考陷阱 通道與位置：選電位依賴性 Na⁺通道、由細胞內側阻斷；不是配體依賴性通道。 放電頻率：高頻放電較容易阻斷，寫成「較不容易」即顛倒使用依賴性。 效期分類：酯類不一定短效；tetracaine 是長效例外，指定比較中的最短效藥為 procaine。 理化性質：組合答案記高脂溶性、低 pKa；不能推論脂溶性越高就必然越安全。 注射劑限制：benzocaine 以表面麻醉為主，不能因其他局部麻醉劑可製成鹽酸鹽注射液，就類推它也適合。 血管與劑量：延長作用靠血管收縮；脊髓麻醉所需藥量較硬膜外少。 心毒性：levobupivacaine 比消旋 bupivacaine 低；S 型並非完全沒有心毒性。 特殊製劑：EMLA 兩成分各 2.5%；o-toluidine 與高鐵血紅素血症連結 prilocaine。 記憶口訣 「非離子進門，離子封鈉；越常放電，越易阻斷。」 「普魯短弱水，苯佐擦不打。」前者限於本單元藥物比較。 「古柯縮血管，左布較護心。」 「EMLA 各二點五，普利代謝鐵變三。」