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學習重點 巴金森氏症的核心是黑質－紋狀體多巴胺神經元退化，造成dopamine（DA）減少、acetylcholine（ACh）相對亢進；治療方向為增強多巴胺作用或降低中樞膽鹼作用。 辨識藥物作用位置：levodopa 補充前驅物；carbidopa、benserazide 抑制周邊脫羧酶；entacapone 抑制 COMT；selegiline 抑制 MAO-B；多巴胺致效劑直接活化受體。 典型震顫為休息時震顫。Benztropine 等中樞抗膽鹼藥可改善震顫，但須注意尿滯留、青光眼與認知副作用。 Amantadine 具有抗病毒及抗巴金森作用，促進 DA 釋放、抑制再回收並拮抗 NMDA；療效弱於 levodopa，癲癇或心衰竭病史者須慎用。 Istradefylline 是具有 xanthine 結構的 adenosine A2A 受體拮抗劑。 核心觀念 一、多巴胺與乙醯膽鹼失衡 黑質多巴胺神經元退化，使紋狀體 DA 減少，ACh 的作用相對占優勢，出現動作遲緩、僵直、休息時震顫及姿勢不穩。這是神經迴路調控失衡，不代表所有病人的 ACh 濃度都絕對增加。 典型巴金森震顫出現在休息靜止時，隨主動動作常會減輕；意向性震顫較提示小腦功能異常。不能以「活化 β 受體可改善震顫」描述其治療，也不能將 levodopa 引起的異動症等同於巴金森震顫。 Bethanechol 是蕈毒鹼受體致效劑；pyridostigmine 是膽鹼酯酶抑制劑，兩者均不是抗巴金森藥。Haloperidol 阻斷 D2 受體，反而可能引起藥物性巴金森症狀。 二、Levodopa 與周邊脫羧酶抑制劑 DA 本身不易通過血腦屏障；levodopa 是 DA 前驅物，經大型中性胺基酸轉運系統進入腦內，再由芳香族 L-胺基酸脫羧酶轉成 DA。生成的 DA 可作用於不同亞型受體，並非選擇性 D2 致效劑。 Carbidopa、benserazide 抑制周邊 dopa decarboxylase，減少 levodopa 在周邊轉成 DA，使更多 levodopa 到達中樞，並減少噁心、嘔吐及心血管等周邊副作用；兩者本身不是 DA 受體致效劑。 Vitamin B6：其活性形式是脫羧酶輔因子，可增加單用 levodopa 時的周邊代謝；合併 carbidopa 後，可避免此交互作用。因此 levodopa、carbidopa 與 vitamin B6 可以併用。 食物：高蛋白食物中的大型中性胺基酸可競爭吸收及入腦轉運，影響療效；不宜一概寫成所有病人都必須空腹服藥。轉運體也不是「R-amino acid transporter」。 腸道凝膠：levodopa/carbidopa 可經胃造瘻並延伸至空腸的管路持續輸注，供晚期且運動波動明顯者使用。 Rytary：為 levodopa/carbidopa 延長釋放膠囊，可減少濃度波動及 off 時間。 Levodopa 改善運動症狀的效果強，但長期使用可能出現 wearing-off、on-off 波動、異動症及幻覺。 三、三類酵素抑制劑的區別 類別代表藥作用與用途 周邊脫羧酶抑制劑Carbidopa、benserazide減少周邊 levodopa 轉為 DA，與 levodopa 合用。 COMT 抑制劑Entacapone、tolcapone、opicapone減少 levodopa 經 COMT 代謝，延長其作用。Entacapone 主要作用於周邊；tolcapone 可作用於中樞及周邊，須注意肝毒性。 MAO-B 抑制劑Selegiline、rasagiline減少腦內 DA 分解，可改善症狀或輔助 levodopa。Selegiline 又稱 deprenyl。 Selegiline 不阻斷 D2，也不抑制 COMT；entacapone 不抑制脫羧酶。三類藥作用位置不同，不能因為都能增強 levodopa 或 DA 的效果就互換分類。 四、直接多巴胺受體致效劑 這類藥直接刺激 DA 受體，不必先轉變成 DA，較不依賴殘存神經元的轉換能力。共同副作用包括噁心、姿勢性低血壓、幻覺、嗜睡及衝動控制障礙。 分類代表藥辨識重點 麥角類Bromocriptine、pergolide、cabergoline均屬 DA 受體致效劑；須注意纖維化與心臟瓣膜病變風險。Cabergoline 不是 MAO 抑制劑。 非麥角類Ropinirole、pramipexole作用於 D2 類受體；ropinirole 可直接活化 D2 受體。Pramipexole 對 D3 的親和力較高。 救援用藥Apomorphine為 DA 受體致效劑，皮下注射可用於 off 期救援。 Pramipexole 與 levodopa：前者可通過血腦屏障，直接作用於突觸後 DA 受體，主要以原型由腎臟排出；後者須經轉運體入腦，再轉換成 DA，並產生 DA 代謝物。Pramipexole 不能描述為「只選擇性作用於 D2」。 五、中樞抗膽鹼藥 Benztropine、trihexyphenidyl、biperiden 阻斷中樞蕈毒鹼受體，降低 ACh 相對亢進的影響，對休息時震顫較有幫助，也可改善僵直，對動作遲緩的效果有限。 副作用包括口乾、便秘、尿滯留、視力模糊及意識混亂。前列腺肥大者須避免加重排尿困難；閉角型青光眼尤其應避免使用。開放性青光眼不宜概括為所有情況都絕對禁用，仍須評估眼壓控制；在前列腺肥大或青光眼的用藥選擇比較中，應辨識 benztropine 的抗膽鹼風險。 六、Amantadine 的機轉與臨床特性 Amantadine 是金剛烷胺類藥物，具有抗病毒作用，也能改善巴金森症狀。其抗巴金森作用涉及促進 DA 釋放、抑制 DA 再回收及 NMDA 受體拮抗；傳統藥理敘述亦包括促進 DA 合成，但整體作用機轉尚未完全確立。 其療效弱於 levodopa，可作為輕症或輔助治療，也可減輕 levodopa 引起的異動症。它不是直接 D2 致效劑，也不是 COMT 或 MAO-B 抑制劑。 須注意網狀青斑、周邊水腫、幻覺及意識混亂。有癲癇或心衰竭病史者須慎用，不能描述為特別適合的對象；主要經腎臟排除，腎功能不佳須調整用藥。 七、Adenosine A2A 拮抗劑 Istradefylline 具有 xanthine 結構，拮抗 adenosine A2A 受體，可輔助 levodopa 減少 off 時間。Amantadine 與 memantine 均不是此類 xanthine 藥物；memantine 是用於阿茲海默症的 NMDA 受體拮抗劑。 常考陷阱 「Selegiline 抑制 D2／COMT」：錯，應為抑制 MAO-B。 「Entacapone 抑制脫羧酶」：錯，應為抑制 COMT；抑制周邊脫羧酶的是 carbidopa、benserazide。 「Cabergoline 是 MAO 抑制劑」：錯，它與 bromocriptine、pergolide 都是 DA 致效劑。 「Pramipexole 選擇性作用於 D2」：不精確，其對 D3 親和力較高；直接作用受體與主要原型排泄則正確。 「Levodopa 一律不能與 B6 併用」：錯，合併 carbidopa 時可以併用。 「Bromocriptine 增加典型震顫」：不是其治療方向；benztropine 可減少休息時震顫。 「Amantadine 與 levodopa 療效相當」或「適合癲癇、心衰竭病史者」：均錯，應記為療效較弱、相關病史須慎用。 「Bethanechol、pyridostigmine 可治療巴金森氏症」：錯；勿與抗膽鹼藥 biperiden、trihexyphenidyl 混淆。 記憶口訣 「多巴少、膽鹼相對強；補多巴、抗膽鹼。」 「卡比、本色擋脫羧；卡朋擋 COMT；色來擋 MAO-B。」 「金剛促釋放、擋回收、抗 NMDA；療效較弱，癲癇心衰要小心。」