阿摩線上測驗
登入
阿摩線上測驗
登入
學習重點 掌握三大類抗心絞痛藥物：硝酸鹽降低前負荷；β阻斷劑降低心跳與收縮力；鈣離子通道阻斷劑擴張血管，部分兼具抑制心臟作用。 熟記β阻斷劑可使心室舒張末期容積增加、射血時間延長；硝酸鹽的作用可與其互補。 區分合理併用與高風險組合：nitrate＋β阻斷劑、長效 nifedipine＋β阻斷劑可互補；verapamil＋β阻斷劑易過度抑制心臟。 急性發作用舌下 nitroglycerin；不穩定型須抗血小板與抗缺血治療；變異型以鈣離子通道阻斷劑為主。 Ranolazine 抑制晚期鈉電流；硝酸鹽可緩解缺血症狀，但不能據此推論可降低急性心肌梗塞死亡率。 核心觀念 一、抗心絞痛的基本方向 心絞痛來自心肌供氧與需氧失衡。降低心跳、收縮力及心室壁張力，可減少耗氧；解除冠狀動脈痙攣則可改善供氧。前負荷與心室充填、心室舒張末期容積（EDV）有關；後負荷則與心室射血所需克服的動脈壓力有關。 二、三大類藥物的作用與比較 硝酸鹽如 nitroglycerin，可經 NO、cGMP 路徑使血管平滑肌鬆弛，以擴張靜脈為主，減少靜脈回流、前負荷及 EDV；較高劑量亦可降低後負荷。血壓下降可能引起反射性心搏過速與收縮力增加。 β阻斷劑如 atenolol、metoprolol、propranolol，降低心跳與收縮力，整體上減少心肌耗氧。但心跳減慢、充填時間增加，可使EDV 增加，射血時間延長；這些作用可部分抵銷其抗缺血效益。 鈣離子通道阻斷劑（CCB）阻斷 L 型鈣通道。Dihydropyridine 類如 nifedipine，以擴張小動脈、降低後負荷為主，可能引起反射性心搏過速；verapamil、diltiazem 則兼具降低心跳、減慢房室傳導與降低收縮力的作用。兩類均可解除冠狀動脈痙攣。 比較項目硝酸鹽β阻斷劑CCB 心跳可能反射性增加降低Nifedipine 可能增加；verapamil、diltiazem 降低 前負荷、EDV降低EDV 可增加EDV 可不變或增加，依藥物與血流動力狀態而異 後負荷可降低長期降壓可降低後負荷降低，血管選擇性藥物尤其明顯 射血時間典型藥理比較為縮短延長依藥物及反射反應而異 「EDV 增加＋射血時間延長」應聯想到 atenolol 等β阻斷劑。硝酸鹽雖可降低後負荷，卻不能接著推論為射血時間延長。CCB 也不能一概視為降低 EDV；其增加 EDV 的敘述在傳統藥理比較中可以成立。 三、併用治療如何互補 Nitrate＋β阻斷劑：適用於慢性穩定型心絞痛。β阻斷劑抑制硝酸鹽引起的反射性心搏過速及收縮力增加；硝酸鹽減少前負荷，抵銷β阻斷劑使 EDV 增加等不利作用。 長效 nifedipine＋β阻斷劑：前者降低後負荷，後者抑制反射性心搏過速，是合理組合。 Nitrate＋CCB：可加強抗心絞痛作用，尤其適合冠狀動脈痙攣；對痙攣型症狀的控制優於單用β阻斷劑。須留意低血壓。 Verapamil＋metoprolol：兩者均抑制心跳、房室傳導及收縮力，容易造成嚴重心搏過緩、房室傳導阻斷或心衰竭，是最應警覺的組合。Diltiazem 與β阻斷劑併用也有類似風險。 適當併用可改善單藥控制不足的症狀，因此「任何兩藥併用都不比單用長效硝酸鹽或長效 CCB 好」並不正確；但也不能反過來認為任意併用都安全有效。 四、急性發作與不穩定型心絞痛 心絞痛急性發作以舌下 nitroglycerin 或舌下噴劑快速緩解。舌下給藥可避開肝臟首渡效應；貼片主要供預防使用，不適合用來立即終止急性發作。Diltiazem、nifedipine、propranolol 主要用於症狀預防與控制。 不穩定型心絞痛屬急性冠心症，常涉及粥狀斑塊破裂或糜爛及血栓形成，不能只處理疼痛。治療包括抗血小板、抗凝血與抗缺血，並依風險評估是否需要血管重建。 Aspirin：抑制血小板，降低後續心血管事件，具有改善預後及存活的效益。 Clopidogrel：抑制血小板 P2Y12 受體；aspirin 不耐受時可作替代選擇，急性冠心症亦常依適應症採雙重抗血小板治療。 Nitroglycerin、atenolol：可用於抗缺血；β阻斷劑須先排除明顯心搏過緩、休克等禁忌。 速效 nifedipine：尤其不宜單獨使用，因血壓驟降與反射性心搏過速可能加重缺血。不能將其治療冠狀動脈痙攣的用途，直接套用於不穩定型心絞痛。 Dipyridamole：可能造成冠狀動脈竊血，使缺血區灌流惡化，不作為心絞痛的緩解或預防藥物。 緩解症狀不等於降低死亡率。急性心肌梗塞使用 nitroglycerin 可改善疼痛或部分血流動力問題，但不能宣稱每天貼片、連續數週即可降低死亡率。 五、變異型心絞痛 變異型（Prinzmetal、vasospastic）心絞痛主要由冠狀動脈痙攣引起，可在休息時發作，發作時可能出現暫時性 ST 段上升。 首選為 CCB，如 nifedipine、amlodipine、diltiazem 或 verapamil；硝酸鹽亦有效，可緩解發作或作為加用治療。β阻斷劑不作為主要治療，尤其非選擇性β阻斷劑可能因抑制β₂ 介導的血管擴張而加重痙攣。α₂ 致效劑、內皮素受體拮抗劑均非標準首選。 六、Ranolazine 的辨識重點 Ranolazine 抑制晚期鈉電流（late sodium current），減少細胞內鈉累積及相關鈣超載，改善舒張期張力與缺血，通常對心跳及血壓影響不大。它不是抑制晚期鈣電流，也不是阻斷 ryanodine 鈣釋放通道；抑制 funny current 的藥物是 ivabradine。 常考陷阱 「硝酸鹽降低後負荷並延長射血時間」：前半可成立，後半錯誤；延長射血時間應想到β阻斷劑。 「Nitrate＋β阻斷劑無法預防反射性心搏過速」：錯，抑制此反射正是併用的優點。 「CCB 一定降低 EDV」：錯，EDV 可不變或增加，不能把所有 CCB 的心臟作用視為相同。 「Nifedipine 與 verapamil 都不能配β阻斷劑」：錯，關鍵是 verapamil 的心臟抑制作用；長效 nifedipine 可與β阻斷劑互補。 「Nifedipine 能治痙攣，所以也適合單用於不穩定型」：錯，須區分病因及速效劑型的反射性心搏過速風險。 「硝酸鹽改善胸痛，所以能降低心肌梗塞死亡率」：錯，症狀改善與存活效益須分別判斷。 「Ranolazine 阻斷 late calcium current」：錯，辨識字是sodium。 記憶口訣 「急舌硝、不穩抗板、痙攣用鈣」：急性發作舌下硝化甘油；不穩定型重視抗血小板；變異型首選 CCB。 「β慢、容大、射血長；硝降前負荷來補強」：串起β阻斷劑的血流動力作用與併用原理。 「維拉配β，過慢傳阻；Rano 晚鈉」：記住高風險組合與 ranolazine 的作用標的。