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學習重點 依作用標的區分五大類：COX-1、P2Y12、PDE、GP IIb/IIIa、PAR-1，並掌握各類代表藥物。 分清可逆性：aspirin、clopidogrel、prasugrel 為不可逆抑制；ticagrelor 為可逆拮抗。 辨認結構：triflusal 的三氟甲基、eptifibatide 的 Har-Gly-Asp、dipyridamole 的 pyrimidopyrimidine 骨架。 掌握給藥途徑：cilostazol 可口服；abciximab、eptifibatide、tirofiban 均以靜脈注射給藥。 記住特殊連結：ticlopidine 與嗜中性球減少；cilostazol 與間歇性跛行、血管擴張。 核心觀念 一、血小板活化與藥物作用位置 血小板可由 thromboxane A2（TXA2）、ADP、thrombin 等訊號活化。ADP 作用於 P2Y12，thrombin 則可經 PAR-1 活化血小板。各條路徑最後促使 GP IIb/IIIa 活化，與纖維蛋白原結合，將血小板相互連結而形成凝集。因此，GP IIb/IIIa 是血小板凝集的最終共同路徑。 血小板內 cAMP 上升可抑制活化。抑制磷酸雙酯酶（PDE）、減少 cAMP 分解，也能產生抗血小板作用。 二、Aspirin 與 triflusal Aspirin 將血小板 COX-1 乙醯化，造成不可逆抑制，降低 TXA2 生成，可用於心肌梗塞等動脈血栓事件的預防。抗血小板作用的標準配對是「不可逆抑制 COX-1」，不能寫成「可逆抑制 COX-2」。 血小板無細胞核，無法重新合成 COX-1，因此作用可持續至受影響血小板的壽命結束；但體內持續產生新血小板，長期預防仍須每日規律服藥，不能推論每週服用一次即可。 Triflusal 為 2-acetoxy-4-(trifluoromethyl)benzoic acid。辨認時以苯環羧酸所在碳為第 1 位：第 2 位有乙醯氧基，第 4 位有三氟甲基（CF3）。可視為 aspirin 骨架在第 4 位增加 CF3；不要將乙醯氧基誤認為直接接在苯環上的乙醯基。 三、P2Y12：抑制 ADP 引起的凝集 藥物作用特性給藥與辨識重點 Ticlopidine前驅藥；不可逆抑制 P2Y12口服；嚴重副作用包括嗜中性球減少、顆粒球缺乏 Clopidogrel前驅藥；不可逆抑制 P2Y12口服；抑制 ADP 引起的血小板凝集 Prasugrel前驅藥；不可逆抑制 P2Y12口服；不能配成可逆抑制 Ticagrelor直接作用；可逆拮抗 P2Y12口服；不是 GP IIb/IIIa 拮抗劑 Cangrelor直接作用；可逆拮抗 P2Y12靜脈注射 Ticlopidine、clopidogrel、prasugrel 均屬 thienopyridine 類。Clopidogrel 的標的是 ADP 受體 P2Y12，並非 PDE、TXA2 受體，也不是藉增加 cGMP 發揮主要作用。P2Y1 與 P2Y12 是不同受體，不可混用。 四、PDE 抑制劑：dipyridamole 與 cilostazol 藥物結構與機轉主要辨識重點 DipyridamolePyrimidopyrimidine 衍生物；抑制 PDE，並抑制 adenosine 再回收提高血小板 cAMP，兼具抗血小板與血管擴張作用 CilostazolQuinolinone 衍生物；選擇性抑制 PDE3口服；兼具血管擴張作用，用於間歇性跛行 Dipyridamole 不阻斷 GP IIb/IIIa。其冠狀血管擴張可能造成冠狀動脈竊血，因此不能僅憑「抑制 PDE」就選作不穩定型心絞痛的抗血栓藥物。 心絞痛配對題若將 dipyridamole 描述為「抑制 PDE3、抑制血小板並促進血管放鬆，限穩定型情境」，應掌握其PDE 抑制、血管擴張及不適合不穩定型情境的判讀方向；這不表示它是穩定型心絞痛的常規首選治療。藥物分類上，最典型的選擇性 PDE3 抑制劑是 cilostazol。 Cilostazol 屬抗血小板藥，雖有題目以「口服抗凝血藥」廣稱，仍應依其真正機轉辨識。它與「口服、血管擴張、間歇性跛行」連結；心衰竭患者禁用。 五、GP IIb/IIIa 拮抗劑 藥物本質／結構給藥 Abciximab嵌合型單株抗體的 Fab 片段靜脈注射 Eptifibatide含雙硫鍵的環狀七胜肽靜脈注射 Tirofiban非胜肽小分子靜脈注射 三者均阻斷 GP IIb/IIIa，妨礙纖維蛋白原連結血小板。Abciximab 可用於冠狀動脈介入治療等相關情境；其受體結合緊密、作用較持久，但不能因此配成不可逆抑制。 Eptifibatide 的重要受體辨識片段為 Har-Gly-Asp：Har 是 homoarginine，具有胍基側鏈；Gly 為 glycine；Asp 為 aspartate，具有羧基側鏈。此片段模擬 RGD（Arg-Gly-Asp）的辨識特徵。結構圖應找出胍基端、Gly 與 Asp 羧基端的組合；雙硫鍵有助維持環狀構形，但不能取代此活性辨識片段。 六、PAR-1 與相關抗凝血藥的區別 Vorapaxar 拮抗血小板上的 PAR-1，阻斷 thrombin 誘發的血小板活化，為口服抗血小板藥。它阻斷的是凝血酶受體，不是直接抑制凝血酶本身。 Dabigatran 是口服直接 thrombin 抑制劑；rivaroxaban 是口服直接 Xa 因子抑制劑。兩者屬抗凝血藥，不能寫成非口服藥；dabigatran 也不是同時抑制 thrombin 與 Xa。 Nitroglycerin 經 NO 增加 cGMP，主要用於血管擴張與緩解心絞痛，不能取代抗血小板藥物來預防血栓再發。 七、給藥途徑快速整理 可口服：aspirin、clopidogrel、ticlopidine、prasugrel、ticagrelor、dipyridamole、cilostazol、vorapaxar。 靜脈注射抗血小板藥：abciximab、eptifibatide、tirofiban、cangrelor。 其他注射藥：heparin、danaparoid 為抗凝血藥；reteplase 為溶栓藥。與這些藥比較時，cilostazol 是可口服者。 常考陷阱 「Clopidogrel 抑制 PDE」：錯在作用標的；應為不可逆抑制 P2Y12，減少 ADP 引起的凝集。 「Prasugrel 可逆」「ticagrelor 阻斷 GP IIb/IIIa」：前者應為不可逆；後者應為 P2Y12。 「Tirofiban 抑制 TXA2 生成、阻斷 P2Y1 或抑制 adenosine 再回收」：均不符；它阻斷 GP IIb/IIIa。 「Dipyridamole 是 GP IIb/IIIa 阻斷劑」：錯。GP IIb/IIIa 代表藥為 abciximab、eptifibatide、tirofiban。 「Aspirin 作用持久，所以每週服一次」：忽略新血小板持續生成；長期預防須每日規律服用。 嚴重嗜中性球減少：優先連結 ticlopidine；不要與 GP IIb/IIIa 拮抗劑的血小板減少混淆。 Pyrimidopyrimidine：選 dipyridamole；cilostazol、indobufen、sulfinpyrazone 均非此骨架。 結構圖片未標示藥名時：triflusal 找羧酸、鄰位乙醯氧基及 4-CF3；eptifibatide 找環狀胜肽中的 Har-Gly-Asp。 記憶口訣 「Ab、Epti、Tiro，阻斷二三都打針」：三者阻斷 GP IIb/IIIa，均靜脈給藥。 「Ticlo 傷白球；Cilo 跛行又擴管」：分清 ticlopidine 的副作用與 cilostazol 的用途。 「Clopi、Prasu 不回頭；Tica 可回頭」：前兩者不可逆，ticagrelor 可逆。 「Dipy 雙嘧啶，Vora 擋 PAR-1」：分別記結構骨架與作用受體。