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學習重點 有機磷屬不可逆乙醯膽鹼酯酶（AChE）抑制劑，使乙醯膽鹼（ACh）累積，引起毒蕈鹼型、菸鹼型及中樞神經毒性。 Parathion 經代謝活化為 paraoxon，後者抑制 AChE 的能力較強；兩者的代謝方向不可顛倒。 Atropine 阻斷 M 受體；pralidoxime 使被磷酸化的 AChE 再活化，兩者作用互補。 中毒可見縮瞳、流淚、流涎、發汗及骨骼肌麻痺；眼部是睫狀肌痙攣，不是睫狀肌麻痺。 Isoflurophate（DFP）為傳統長效型青光眼用藥，屬有機磷類不可逆 AChE 抑制劑。 核心觀念 一、AChE 抑制與膽鹼性過度刺激 AChE 負責分解 ACh。膽鹼酯酶抑制劑使 ACh 增加，間接增強毒蕈鹼型（M）與菸鹼型（N）受體作用，因此稱為間接作用型擬膽鹼藥。可進入腦部的藥物或毒物，也會產生中樞作用。 類別代表藥物作用特徵 可逆 AChE 抑制劑Physostigmine、neostigmine、rivastigmine上述藥物屬 carbamate 類，使酵素暫時失活。 不可逆 AChE 抑制劑Parathion、sarin、isoflurophate、echothiophate有機磷使 AChE 磷酸化，作用持久；老化前可嘗試以 oxime 類再活化。 分類上雖稱「不可逆」，仍須掌握老化前可由 pralidoxime 再活化的解毒時機；老化後則難以藉此恢復酵素功能。 二、Parathion 的結構與代謝活化 Parathion 是有機磷類硫代磷酸酯，不是 carbamate。其含有 P=S 結構，經肝臟 CYP 酵素氧化脫硫，轉成含 P=O 的活性代謝物 paraoxon。 Parathion → paraoxon → AChE 磷酸化 → ACh 累積。Paraoxon 的 AChE 抑制能力及毒性較強。因此，parathion 屬需代謝活化的前驅毒物，但藥理分類仍歸於不可逆 AChE 抑制劑。 三、有機磷中毒的症狀判讀 有機磷農藥可經皮膚、呼吸道或消化道進入人體。農業接觸後若出現流淚、視力模糊、躁動、步態不穩、吞嚥困難或口齒不清，應考慮有機磷類農藥中毒。 作用部位典型表現判斷關鍵 M 受體縮瞳、流淚、流涎、發汗、支氣管收縮與分泌增加、腹瀉、排尿增加；常見心搏過緩。分泌增加、平滑肌收縮。 神經肌肉接合處 N 受體先有肌束顫動，之後肌肉無力、骨骼肌麻痺，嚴重時呼吸肌麻痺。持續刺激可造成神經肌肉傳遞阻斷。 中樞神經躁動、混亂、步態不穩、痙攣、昏迷及呼吸抑制。不能只用周邊副交感症狀概括。 發汗雖由交感神經支配，汗腺的節後傳遞仍使用 ACh，作用於 M 受體，所以膽鹼酯酶抑制劑中毒會大量出汗。 Sarin（沙林）是有機磷神經毒劑，縮瞳是典型表現。口乾、尿滯留較符合抗毒蕈鹼作用。心跳則可能受神經節刺激、缺氧等因素影響，不能認定所有患者都必然心搏過緩，也不能以心搏過速排除中毒。 四、眼部作用：痙攣與麻痺要分清楚 ACh 增加會使虹膜括約肌收縮而縮瞳，並使睫狀肌收縮，造成調節痙攣，可能出現視力模糊。 睫狀肌麻痺（cycloplegia）是調節功能受阻，典型見於 atropine 等抗毒蕈鹼藥；不是膽鹼酯酶抑制劑的典型毒性。相對地，骨骼肌可因持續膽鹼性刺激而麻痺，兩種「麻痺」不可混為一談。 五、解毒：Atropine 與 pralidoxime 比較項目AtropinePralidoxime（2-PAM） 機轉競爭性阻斷 M 受體。移除與 AChE 結合的磷酸基，使酵素再活化。 主要作用改善支氣管分泌過多、支氣管收縮及心搏過緩等 M 症狀。恢復周邊 AChE 功能，尤其有助改善神經肌肉症狀。 重要限制不會再活化 AChE，也不能直接解除骨骼肌麻痺。不易通過血腦障壁；須在酵素老化前及早使用。 老化（aging）是磷酸化酵素複合體進一步去烷基化，使結合更穩定；老化後，oxime 類便難以使 AChE 再活化。不同有機磷的老化速度不同，不宜套用單一固定時限。 治療通常結合 atropine、pralidoxime，以及呼吸道與通氣支持；痙攣可使用 benzodiazepine 控制。Diacetylmonoxime也屬傳統 oxime 類再活化劑，在本單元藥理分類中可作為有機磷解毒藥辨識，不應與加重膽鹼作用的藥物混淆。 六、不能用來解毒的藥物 Carbachol是直接作用型膽鹼受體致效劑，會增加膽鹼性刺激，加重中毒。 Physostigmine、rivastigmine本身就是 AChE 抑制劑，不能用來解除有機磷造成的酵素抑制。 Pravastatin是降血脂藥，沒有使磷酸化 AChE 再活化的作用。 Deferoxamine、succimer、dimercaprol屬金屬螯合劑；deferoxamine 主要對應鐵中毒，後兩者用於特定重金屬中毒，皆非有機磷解毒劑。 Pralidoxime 的辨識重點是有機磷造成 AChE 磷酸化。Atropine、nicotine、benzodiazepines 中毒並非此機轉，因此不能用 pralidoxime 作為其對應解毒藥。 七、膽鹼酯酶抑制劑與青光眼 眼部 ACh 增加，使虹膜括約肌與睫狀肌收縮，促進房水經小樑網流出，降低眼壓。Isoflurophate（DFP）與 echothiophate屬傳統長效型有機磷眼科用藥，作用持久與不可逆 AChE 抑制有關。 Physostigmine為可逆 AChE 抑制劑；pilocarpine是直接作用型 M 受體致效劑；acetyl-β-methylcholine 即 methacholine，也是直接作用型擬膽鹼藥。辨認傳統長效型青光眼藥時，應掌握 isoflurophate，而非僅憑「能刺激膽鹼受體」選擇。 常考陷阱 「Parathion 是 paraoxon 的代謝物」：方向顛倒；是 parathion 活化成毒性較強的 paraoxon。 「Parathion 具有 carbamate 結構或屬可逆抑制劑」：錯在分類；它屬有機磷類不可逆 AChE 抑制劑。 「Pralidoxime 阻斷 M 受體」：那是 atropine 的機轉；pralidoxime 是使磷酸化 AChE 再活化。 「Atropine 可解除骨骼肌麻痺」：它主要處理 M 症狀，不能直接處理神經肌肉接合處的 N 受體效應。 「膽鹼酯酶抑制劑造成睫狀肌麻痺」：應為睫狀肌收縮與調節痙攣；縮瞳、發汗、骨骼肌麻痺才符合其毒性。 「流淚、縮瞳代表單純交感神經活化」：應辨認為膽鹼性過度刺激；不能因此給予 carbachol 或其他 AChE 抑制劑。 「Physostigmine 或 pilocarpine 是本單元的長效型答案」：關鍵是不可逆有機磷藥 isoflurophate。 記憶口訣 「阿托擋 M，PAM 救酶；救酶趁未老」：區分解毒機轉與給藥時機。 「硫變氧，毒更強」：parathion 的 P=S 轉為 paraoxon 的 P=O。 「瞳孔縮、分泌多；睫肌緊、骨肌弱」：掌握膽鹼過量時眼部與骨骼肌的不同表現。 「長效青光眼找磷」：記住 isoflurophate 與 echothiophate。