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學習重點 滲透性利尿劑以提高血漿與腎小管液滲透壓產生作用；代表藥物為 mannitol（甘露醇）。 熟記 mannitol 的作用方向：細胞外液增加、血液黏稠度降低、renin 釋放減少、Na⁺ 與 Mg²⁺ 再吸收減少。 在本單元列出的利尿劑中，治療大腦水腫昏迷病人應選 mannitol。 注意初期體液轉移造成的肺水腫加重及稀釋性低血鈉，不能認為利尿劑一定立即減少血管內水分。 滲透性利尿劑沒有降血糖作用；urea（尿素）屬於此類藥物，肝臟疾病患者不宜使用。 核心觀念 一、作用機轉：先移動水，再增加排尿 滲透性利尿劑主要藉由滲透壓作用促進水分排出，不是直接阻斷特定離子轉運蛋白。以 mannitol 為例，靜脈給藥後提高血漿滲透壓，使水分由細胞內移至細胞外；藥物經腎絲球過濾後，在腎小管內不易被再吸收，因而提高管腔內滲透壓，減少水分再吸收。 腎臟作用以對水通透性較高的節段，如近曲小管與亨利氏環下行枝為重點。水分留在管腔內，使尿量增加，也可減少 Na⁺、Mg²⁺ 等電解質的再吸收。因此，滲透性利尿劑並非只排水、完全不影響電解質。 理解作用時必須分清楚時間順序：初期先因水分移動而使細胞外液擴張，之後才經腎臟排出水分。這能同時解釋其降低腦水腫的效果，以及加重心衰竭病人肺水腫的風險。 二、Mannitol 的藥理作用方向 觀察項目變化方向判斷關鍵 血漿滲透壓增加促使細胞內水分移往細胞外 細胞外液體積初期增加水分重新分布，不代表總體水量憑空增加 血液黏稠度降低血管內水分增加，產生血液稀釋效應 Renin 釋放抑制、減少掌握初期體液擴張相關的作用方向 Na⁺、Mg²⁺ 再吸收減少尿中水分與部分電解質排出增加 血鈉濃度初期可能降低水分移入細胞外液，造成稀釋性低血鈉 其中最容易被倒置的是renin：應記為抑制釋放，而非增加釋放。不要直接套用其他利尿劑因體液減少而活化腎素系統的印象，也不要把初期作用與大量利尿後的反應混為一談。 三、大腦水腫的選藥與作用原理 Mannitol 可提高血漿滲透壓，在血腦屏障具有適當完整性的條件下，促使腦組織水分移向血管，減輕腦水腫並降低顱內壓。本單元以大腦水腫合併昏迷作為選藥情境時，應選 mannitol。此處的選藥結論應放在題目提供的藥物範圍內理解。 Mannitol 也可用於降低眼內壓。其全身性滲透治療通常採靜脈給藥；口服吸收不佳，無法以相同方式達到所需效果。 藥物類別或作用標的辨識重點 Mannitol滲透性利尿劑提高血漿滲透壓，可減輕腦水腫、降低顱內壓 Acetazolamide碳酸酐酶抑制劑可減少房水生成，亦用於高山症；不是此選藥情境的答案 Amiloride上皮鈉離子通道阻斷劑屬保鉀利尿劑，須注意高血鉀 Ethacrynic acid亨利氏環利尿劑作用於 Na⁺－K⁺－2Cl⁻ 共同運輸系統，並非以提高血漿滲透壓減輕腦水腫 四、體液與電解質相關不良反應 心衰竭與肺水腫：初期細胞外液及血管內容量增加，會提高心臟負荷。心衰竭病人若無法處理增加的循環血量，肺充血、肺水腫可能加重。因此，「滲透性利尿劑會使心衰竭病人的肺水腫更明顯」是正確敘述。 稀釋性低血鈉：細胞內水分移至細胞外後，可使血鈉濃度下降，出現頭痛、噁心、嘔吐等症狀。此時重點是水分增加造成的濃度稀釋，不能單純解讀為體內鈉總量一定減少。 後期水分流失：若持續大量利尿且補水不足，也可能發生脫水及高血鈉。因此，低血鈉是可能出現的初期效應，並非使用後全程必然維持的結果。 五、血糖與 urea 的考點 「滲透性利尿劑會使血糖降低」是錯誤敘述。Mannitol 不是降血糖藥，其利尿機轉也不依賴降低血糖。不要因為名稱中有「糖醇」概念，便推論具有降血糖效果。 其他滲透性藥物的代謝性質並不完全相同。例如 glycerin 可參與糖質代謝，可能使血糖升高，因此更不能把「降低血糖」視為此類藥物的共同作用。 Urea 是滲透性利尿劑，肝臟疾病患者不宜使用。其使用涉及氨負荷與肝臟處理氨的能力，肝功能異常時須注意血氨相關風險。作答時應將「藥物分類」與「肝病不宜使用」一起記憶。 常考陷阱 「增加 renin 釋放」：方向相反；mannitol 的本單元考點為抑制 renin 釋放。 「利尿所以細胞外液立即減少」：忽略初期水分轉移。Mannitol 先使細胞內水分移至細胞外，因此細胞外液可先增加。 「血液黏稠度增加」：應為降低；可由血管內水分增加、血液稀釋推導。 「促進 Mg²⁺ 再吸收」：應為抑制再吸收，使尿中排出增加。 「既然能利尿，就能改善所有肺水腫」：初期血容量擴張可能加重心衰竭病人的肺水腫。 「血鈉降低不可能伴隨血漿滲透壓增加」：Mannitol 本身可提高滲透壓，同時因水分移入細胞外而稀釋血鈉，兩者可以並存。 「滲透性利尿劑會降低血糖」：不是此類藥物的藥理作用；不要與降血糖藥混淆。 「Urea 不屬於滲透性利尿劑」或「肝病可放心使用」：兩者皆錯；應記住尿素的分類與肝病限制。 記憶口訣 「甘露拉水到外面，血稀腎素往下降；鈉鎂少收多排出，腦腫選它要記牢。」 「外面」指細胞外液初期增加；「血稀」指血液黏稠度降低；「腎素往下降」指 renin 釋放受抑制；「鈉鎂少收」指 Na⁺、Mg²⁺ 再吸收減少。 「心衰肺水增、鈉低頭痛噁；尿素肝病避、血糖不會降。」