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學習重點 掌握瀉劑分類：刺激性、容積性、滲透性、軟便劑、潤滑劑及氯離子通道活化劑，能由藥名判斷機轉。 Lactulose 是滲透性瀉劑，可治療便秘與肝性腦病變；被大腸細菌代謝後會產酸、產氣。 止瀉藥的重要配對：loperamide—周邊鴉片受體；bismuth subsalicylate—旅行者腹瀉；octreotide—somatostatin 類似物。 腸躁症依症狀選藥：腹瀉型用 alosetron，便秘型用 tegaserod，腹痛痙攣用 dicyclomine；diphenoxylate 也可控制腹瀉症狀。 Tegaserod 與 prucalopride 都是 5-HT4 致效劑，但具有 indole 結構的是 tegaserod。 核心觀念 一、瀉劑的分類與機轉 類別代表藥物機轉與辨識重點 刺激性瀉劑Bisacodyl、castor oil、senna、emodin促進腸道蠕動與水、電解質分泌。Castor oil 經水解產生 ricinoleic acid；emodin 屬蒽醌類。 容積性瀉劑Methylcellulose、psyllium、polycarbophil吸水膨脹、增加糞便體積，促進排便；服用時須配合足量水分。 滲透性瀉劑Lactulose、sorbitol、PEG、鎂鹽難以吸收的物質及其代謝產物增加腸腔滲透壓，使水分留在腸內。 軟便劑Docusate屬界面活性劑，降低表面張力，使水與脂質較易滲入糞便。 潤滑劑Mineral oil潤滑並包覆糞便，減少水分流失，幫助排出。 氯離子通道活化劑Lubiprostone促進腸上皮氯離子與腸液分泌，使糞便軟化；可用於慢性便秘及便秘型腸躁症。 軟便效果不等於軟便劑分類。多種瀉劑都能使糞便變軟，但題目問 stool softener 時，代表藥是 docusate；methylcellulose 則屬容積性瀉劑。 二、Lactulose：便秘與肝性腦病變的共同用藥 性質：由 galactose 與 fructose 組成的合成雙醣，在小腸幾乎不被吸收。 通便機轉：進入大腸後，被腸道細菌代謝成有機酸，增加腸腔滲透壓、保留水分，因此屬滲透性瀉劑，可用於預防及治療慢性便秘。 產氣：細菌代謝時會產生腸氣（flatus），可造成脹氣、腹部不適；劑量過多可能引起腹瀉。 降低血氨：腸腔酸化促使 NH3 轉成較不易吸收的 NH4+，再配合排便將氮排出，因此可治療肝性腦病變。 Lactulose 的核心定位是通便與降低血氨，不是止瀉藥；不能因為它會被細菌代謝，就將它歸為刺激性瀉劑。 三、止瀉藥的分類與用途 藥物機轉主要考點 Loperamide腸道 μ 鴉片受體致效劑，減少蠕動、延長腸內容物通過時間。一般治療劑量下不易進入中樞；題目所稱「不通過血腦障壁的 opioid agonist」即指此藥。 Diphenoxylate鴉片類止瀉藥，抑制腸道蠕動。高劑量可有中樞作用，常與少量 atropine 合併以降低濫用；可控制腸躁症的腹瀉。 Bismuth subsalicylate具有抗分泌、抗發炎及抗菌作用。旅行者腹瀉的重要用藥；可能出現黑舌、黑便。 OctreotideSomatostatin 的合成類似物，抑制胃腸激素與腸液分泌。可治療分泌性腹瀉，例如類癌或 VIPoma 相關腹瀉。 Cholestyramine膽酸結合樹脂。用於膽酸相關腹瀉，不是鴉片類藥物。 Kaolin/pectin傳統吸附性止瀉製劑。考試分類歸於止瀉藥；臨床療效證據有限。 Loperamide 為 P-glycoprotein 受質，其中樞暴露受到限制。因此應理解為一般劑量下主要作用於周邊，避免將「不過血腦障壁」延伸成任何劑量下都沒有中樞作用。 四、腸躁症依亞型與症狀選藥 亞型或症狀藥物作用與判斷關鍵 腹瀉型 IBSAlosetron5-HT3 拮抗劑，減慢腸道運輸、減少分泌並調節內臟感覺；須注意嚴重便秘與缺血性大腸炎。 腹瀉症狀控制Diphenoxylate、loperamide減少排便次數、改善糞便性狀，對腹痛的改善有限。 便秘型 IBSTegaserod5-HT4 部分致效劑，促進腸道蠕動與分泌。 便秘型 IBSLubiprostone增加腸液分泌，改善便秘。 腹痛、痙攣Dicyclomine抗毒蕈鹼解痙劑，減輕平滑肌痙攣；可能引起口乾、便秘、尿滯留。 「治療腸躁症」包含針對亞型的治療，也包含症狀控制。因此，alosetron 與 diphenoxylate 都可用於腸躁症相關治療，但兩者機轉與定位不同。Dicyclomine 主要緩解痙攣性腹痛，不能取代便秘型或腹瀉型的選藥判斷。 五、5-HT4 致效劑與藥物結構 5-HT4 致效劑可促進腸神經釋放 acetylcholine，增強推進性蠕動，屬於促胃腸蠕動藥（prokinetic drugs）。 Tegaserod：含 indole（吲哚）環，是 5-HT4 部分致效劑，與便秘型 IBS 的考點相連。 Prucalopride：高選擇性 5-HT4 致效劑，主要用於慢性便秘；屬 benzofuran carboxamide 衍生物，不含 indole 環。 不能將「同為 5-HT4 致效劑」推論成「結構相同」或「適應症完全相同」。同時要求促蠕動與 indole 結構時，辨識重點是 tegaserod。 常考陷阱 「Lactulose 是刺激性瀉劑」錯誤：它是滲透性瀉劑；不易吸收、腸菌代謝產氣、治療便秘及肝性腦病變均為正確特徵。 「Lubiprostone 與 bisacodyl 同類」錯誤：前者活化氯離子通道；bisacodyl、castor oil、emodin 屬刺激性瀉劑。 「所有止瀉藥都是 opioid」錯誤：loperamide、diphenoxylate 才屬此類；octreotide 是 somatostatin 類似物，cholestyramine 是膽酸結合樹脂。 旅行者腹瀉優先辨認 bismuth subsalicylate：misoprostol 是前列腺素類似物，反而可引起腹瀉；sucralfate 是潰瘍黏膜保護劑。 5-HT3 拮抗劑不可全部視為 IBS 藥：alosetron 對應腹瀉型 IBS；granisetron、ondansetron 主要作為止吐藥，不能只憑受體相同就互換用途。 IBS 亞型不可顛倒：alosetron 阻斷 5-HT3，對應腹瀉型；tegaserod 活化 5-HT4，對應便秘型。Tegaserod 的標的不是 M1、H2 或 D2。 促蠕動不代表可治療各型 IBS：domperidone 是周邊 D2 拮抗劑，主要促進上消化道蠕動及止吐；desloratadine、olopatadine 則是 H1 抗組織胺藥。 記憶口訣 「乳果留水又留銨」：lactulose 以滲透作用通便，酸化腸腔使氨轉成銨。 「鉍去旅行，奧曲仿生長抑素」：bismuth subsalicylate 對應旅行者腹瀉；octreotide 對應 somatostatin。 「三擋瀉、四推便，痙痛找 dicyclomine」：alosetron 阻斷 5-HT3；tegaserod 活化 5-HT4。 「Tegaserod 有吲哚，prucalopride 促蠕動但無吲哚」。