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學習重點 Levothyroxine（L-thyroxine，T4）是甲狀腺功能低下的標準替代治療藥物；嚴重失代償形成黏液水腫昏迷時，通常採靜脈給藥。 比較 T4 與 T3：T4 蛋白結合較高、半衰期較長、酚性 pKa 較小；T3 口服生體可用率較高、受體親和力較高、起效較快。 掌握甲狀腺素的代謝與排泄：經脫碘及結合反應代謝，代謝產物由尿液與糞便排出；phenytoin 可加速其代謝。 記住特殊製劑：liotrix 的 T4：T3 鈉鹽重量比為 4：1；dextrothyroxine 曾用於降低血脂。 判讀檢驗須區分總 T4 與游離 T4；雌激素、妊娠及雄激素可藉由改變 TBG，影響總 T4。 核心觀念 一、甲狀腺功能低下的替代治療 Levothyroxine 是合成的左旋 T4，臨床常以鈉鹽製劑使用。T4 可在周邊組織經脫碘作用轉成活性較強的 T3，加上半衰期長、濃度較穩定，因此適合長期補充，通常每日口服一次。 老年人或冠狀動脈疾病患者應從較低劑量開始，逐步調整，避免補充過快而誘發心絞痛或心律不整。口服宜維持固定的空腹服藥方式；鈣、鐵、部分制酸劑及膽酸結合樹脂等可能降低吸收，須錯開使用。 原發性甲狀腺功能低下主要以 TSH 追蹤療效，必要時搭配游離 T4。由於 T4 半衰期長，調整劑量後須等待數週再評估；中樞性甲狀腺功能低下則不能單靠 TSH 判斷，應重視游離 T4。 藥物主要作用與辨識關鍵 Levothyroxine補充甲狀腺素，治療甲狀腺功能低下。 Propranololβ 阻斷劑，緩解甲亢的心悸與顫抖；不能取代甲狀腺素。 Methimazole抑制甲狀腺過氧化酶，減少甲狀腺素合成，用於甲亢。 Somatropin重組生長激素，用於生長激素缺乏等適應症。 Amiodarone抗心律不整藥，可引起甲低或甲亢，並非甲低替代治療藥物。 Insulin降低血糖，不能矯正甲狀腺素缺乏。 二、黏液水腫昏迷的治療 黏液水腫昏迷是嚴重甲狀腺功能低下的失代償急症，可能出現意識障礙、低體溫、心搏過慢、換氣不足及低血鈉，也可能合併低血糖。感染、寒冷、手術或鎮靜藥物等均可能誘發。 補充甲狀腺素：通常優先使用靜脈注射 levothyroxine，因患者可能有腸胃蠕動及吸收障礙。必要時由醫師評估合併 liothyronine。 給予 hydrocortisone：在尚未排除合併腎上腺功能不足前，應先於或同時於甲狀腺素給藥，避免誘發腎上腺危象。 支持療法：維持呼吸與循環、被動保暖，依病況矯正低血糖及低血鈉，並治療感染等誘發原因。 辨識治療藥物時，核心是補足缺乏的甲狀腺素；methimazole 會進一步抑制甲狀腺素合成，方向相反。 三、T4 與 T3 的比較 比較項目T4：levothyroxineT3：liothyronine 口服生體可用率較低，且受食物及併用藥物影響較高，口服吸收較完全 血漿蛋白結合較高，超過 99%亦高度結合，但較 T4 低 半衰期約 7 天約 1 天，較短 起效與作用持續起效較慢，作用較持久起效較快，作用較短 甲狀腺素受體親和力較低較高，常以約為 T4 的 10 倍記憶 酚性 pKa較小，酚基酸性較強較大 治療定位長期替代治療首選特定情況使用，通常不作常規單獨替代治療 T4 高度蛋白結合，可形成循環中的儲備，清除較慢，因此半衰期較長。T3 是主要與核內甲狀腺素受體結合、產生作用的形式；不能把「T4 蛋白結合較高」誤推成「T4 受體親和力也較高」。 Liothyronine 的作用不能記成持續 2～3 週。其半衰期短，藥效消退以數日為尺度；T4 才具有較長的作用持續時間。半衰期與作用持續時間是不同概念，也不可直接畫上等號。 T4 外環酚基兩側均有碘取代，吸電子效應使酚基較容易解離，因此酚性 pKa 比 T3 小。比較 pKa 時須明確指向酚性基團，避免與其他可解離基團混淆。 四、代謝、排泄與半衰期變化 脫碘代謝：T4 經外環脫碘可形成活性的 T3；經內環脫碘則可形成缺乏主要甲狀腺素活性的 reverse T3。 結合與排泄：甲狀腺素也可進行葡萄糖醛酸或硫酸結合，部分經膽汁排出並參與腸肝循環；代謝產物可由尿液及糞便排泄。 Phenytoin：可誘導代謝酵素，使甲狀腺素代謝加快。接受替代治療者併用後，可能需要重新評估劑量。 甲狀腺功能狀態：甲亢時清除加快、半衰期縮短；甲低時清除較慢、半衰期延長。 五、特殊甲狀腺素製劑 Liotrix 是 T4 與 T3 鈉鹽的混合製劑，兩者重量比為 4：1，順序是 T4 在前、T3 在後。這是製劑配比，不代表受體親和力比，也不宜直接視為人體正常分泌比例。 Dextrothyroxine 是 thyroxine 的右旋異構物，曾利用其降低膽固醇的作用治療高血脂，但因心臟不良反應等問題，並非常規降血脂用藥。考試辨識「可用於降低血脂」時，應理解為其歷史藥理用途。 六、TBG 與甲狀腺功能檢驗 血中甲狀腺素大部分與蛋白質結合，主要載體包括 TBG（甲狀腺素結合球蛋白）。總 T4 包含結合型與游離型；游離 T4 才是可供組織利用的部分。 影響因素TBG 變化總 T4 的常見變化 雌激素，尤其口服雌激素；妊娠上升上升 雄激素、同化性類固醇下降下降 甲狀腺功能正常者，在單純 TBG 改變並達到新平衡後，游離 T4 與 TSH 通常仍在適當範圍，因此總 T4 高不一定是甲亢，總 T4 低也不一定是甲低。妊娠時須採用適合孕期及檢驗方法的參考範圍。 已接受 levothyroxine 治療者，懷孕或開始口服雌激素後，可能需要增加劑量，應依追蹤結果調整，不能套用「TBG 改變完全不影響治療需求」。 常考陷阱 「L-thyroxine 的口服生體可用率較高」錯誤：口服吸收較完全的是 liothyronine；T4 較高的是蛋白結合程度。 「Liothyronine 藥效可維持 2～3 週」錯誤：T3 起效快、持續較短，勿與 T4 混淆。 「T3 受體親和力比 T4 低 10 倍」錯誤：方向相反，T3 親和力較高。 「Levothyroxine 蛋白結合率可達 99%」正確：它是高度蛋白結合藥物。 「T4 的 pKa 較小」正確：此處比較的是酚性基團的酸性。 「Phenytoin 加速代謝」、「甲亢使半衰期縮短」均正確：兩者都不能誤記為延長甲狀腺素在體內的停留時間。 Liotrix 比例勿顛倒：T4：T3 為 4：1；dextrothyroxine 則記歷史上的降血脂用途。 甲低與黏液水腫昏迷均須補充甲狀腺素：首要辨識 levothyroxine，不能選抑制合成的 methimazole。 記憶口訣 「四長結緊，三快吸好、親受體」：T4 半衰期長、蛋白結合高；T3 起效快、生體可用率高、受體親和力高。 「亢快短，低慢長」：甲亢清除快、半衰期短；甲低相反。 「雌孕升、雄素降，總量跟著 TBG」：判讀時仍須搭配游離 T4 與 TSH。 「混合四比一，昏迷補 T4」：liotrix 記 T4：T3＝4：1；黏液水腫昏迷記靜脈 levothyroxine。