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學習重點 第二代（非典型）抗精神病藥的代表性機轉為拮抗 5-HT2A，並兼具 D2 受體作用。本單元比較第二代藥物的主要標的時，應掌握 5-HT2A。 相較於第一代藥物，第二代藥物一般較少引起錐體外症狀（EPS）；但「較少」不等於「完全不會」。 Risperidone 屬第二代藥物；與 haloperidol、chlorpromazine、thioridazine 相比，是本單元改善負性症狀的代表。 Diarylazepine 類具有含氮的中央七員環，兩側融合芳香環。Clozapine 與 quetiapine 均屬此類；quetiapine 的融合骨架為三環。 核心觀念 一、第二代藥物的受體作用 第一代抗精神病藥主要藉由阻斷多巴胺 D2 受體發揮療效。第二代藥物中，clozapine、quetiapine、risperidone 等代表藥，則具有5-HT2A 拮抗作用，並兼具 D2 阻斷作用。因此，在本單元以 D1、D2、5-HT2A 與鈉離子通道比較第二代藥物的主要作用標的時，應選擇 5-HT2A。 這個比較是用來辨認第二代藥物的代表性受體特徵，不能延伸成「D2 對第二代藥物不重要」。D2 作用仍與抗精神病療效有關；不同第二代藥物的受體親和力與作用方式也不完全相同，不宜把所有成員都視為相同的受體阻斷劑。 5-HT2A 拮抗可促進部分腦區的多巴胺釋放，在黑質紋狀體路徑有助於減輕 D2 阻斷造成的運動副作用。因此，第二代藥物整體上較少出現 EPS。不過，實際風險仍受藥物種類與劑量影響，例如 risperidone 劑量提高時，EPS 風險仍可能增加。 D1 並非本單元辨識第二代藥物的主要標的；鈉離子通道也不是其代表性抗精神病作用標的。看到受體選項時，先辨認血清素 5-HT2A 與多巴胺 D2 的差別。 二、正性症狀與負性症狀 正性症狀是原本不應出現而增加的精神現象，例如幻覺、妄想；負性症狀則是正常功能減少，例如情感表達減少、言語貧乏、缺乏動機與社交退縮。「負性」不是指病人有負面想法，也不是憂鬱情緒的同義詞。 比較項目第一代抗精神病藥第二代抗精神病藥 代表性作用D2 受體阻斷以 5-HT2A 拮抗兼具 D2 作用為代表 正性症狀可改善可改善 負性症狀改善通常較有限本單元以 risperidone 較有效為重點 EPS較常見，尤其高效價藥物一般較少，但仍可能發生 代表藥Haloperidol、chlorpromazine、thioridazineRisperidone、clozapine、quetiapine 比較上述藥物對負性症狀的療效時，應先辨認risperidone 是第二代藥物。Haloperidol 為 butyrophenone 類；chlorpromazine 與 thioridazine 為 phenothiazine 類，皆屬第一代。也要避免過度推論：負性症狀的成因複雜，不能把第二代藥物理解成對所有負性症狀都必然有效。 三、Diarylazepine 類的七員環結構 Diarylazepine 類的結構辨認重點是中央含氮七員環，兩側與芳香環融合。以 clozapine、quetiapine 等 dibenzo 衍生物而言，可記為「6－7－6」融合三環骨架。中央七員環除氮原子外，還可依不同成員含另一個氮、氧或硫原子。 代表藥物結構分類中央七員環的雜原子 ClozapineDibenzodiazepine兩個氮原子 LoxapineDibenzoxazepine氮與氧 QuetiapineDibenzothiazepine氮與硫 「可含氧或硫」是描述此類藥物不同成員的結構變化，不是說每一個成員都同時含有氧與硫，也不是說 clozapine 的中央環必須含氧或硫。Clozapine 的中央七員環含兩個氮，仍屬此類。 Olanzapine 為 thienobenzodiazepine，其中一側為噻吩環。因此，若涵蓋這類相關結構，應使用「兩側芳香環」的描述，不能把所有成員都硬記成兩個苯環或一律套用 6－7－6。 四、Quetiapine：分子有四個環，不代表融合四環 Quetiapine 的核心是dibenzothiazepine 融合三環，另外連接一個哌嗪（piperazine）環。哌嗪環是接在核心上的取代基，沒有與核心共用環邊，因此不構成第四個融合環。 辨認環系時，要區分「整個分子的環數」與「彼此融合的環數」。Quetiapine 分子含有核心三環與額外的哌嗪環，但其融合環系統仍是三環；將它稱為「融合四環結構」即不正確。 另可與 phenothiazine 比較：chlorpromazine、thioridazine 的中央環為含氮與硫的六員環，與 diarylazepine 的中央七員環不同。不能只看到「三環」或「含硫」就判定為相同結構類別。 常考陷阱 「第二代只作用於 5-HT2A，與 D2 無關」：錯。5-HT2A 是本單元的辨識重點，但 D2 作用仍重要。 「第二代的主要代表標的是 D1 或鈉離子通道」：錯。應掌握 5-HT2A 拮抗的特徵。 「第二代完全不會出現 EPS，也不會升高泌乳激素」：錯。Risperidone 仍可能造成 EPS，且可明顯升高泌乳激素。 「Thioridazine 的 EPS 較少，所以屬第二代」：錯。它仍是第一代 phenothiazine；副作用較少不能直接用來判定世代。 「改善負性症狀優先選 haloperidol、chlorpromazine 或 thioridazine」：在本單元的比較中不正確，應辨認第二代的 risperidone。 「Diarylazepine 每個成員都含氧或硫」：錯。Clozapine 的中央環含兩個氮；氧、硫是不同成員可出現的雜原子。 「Quetiapine 具有融合四環結構」：錯。哌嗪環並未與核心融合，融合骨架為三環。 受體圖像缺失時，不可自行認定受體名稱。文字複習應掌握已能確認的 5-HT2A 拮抗特徵，避免把看不到的圖像內容當成確定資訊。 記憶口訣 「二代辨二 A，負性記 risperidone」：第二代受體辨識抓 5-HT2A；比較負性症狀療效時記住 risperidone。 「氮氮 clozapine、氮氧 loxapine、氮硫 quetiapine」：對應中央七員環的雜原子。 「奎是三環，哌嗪外接」：Quetiapine 的核心為融合三環，外接哌嗪不會變成融合四環。