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學習重點 腎臟排泄包括過濾、分泌與再吸收：蛋白結合程度、腎絲球過濾速率及腎小管主動分泌，都會影響藥物進入腎小管管腔的量。 Probenecid 抑制有機酸分泌：可減少 penicillin、methotrexate、indomethacin 的排泄；本單元中不受此作用影響的代表是 fluconazole。 分清轉運蛋白：OAT 與有機陰離子運輸有關，OCT／MATE 與有機陽離子分泌有關；P-glycoprotein 具有廣泛受質，不能視為選擇性分泌有機陽離子的系統。 膽汁是腸肝循環的關鍵途徑：結合代謝物經膽汁進入腸道，水解後可能再吸收，使藥效延長。 腎功能下降會減慢 vancomycin 排除：可能造成清除率降低、半衰期延長與蓄積，須依腎功能及藥物監測調整給藥。 核心觀念 一、原形排泄與代謝物排泄 藥物可以原形排出，也可以先代謝，再以有機酸代謝物、葡萄糖醛酸結合物（glucuronide）等型態排出。原形排泄表示藥物排出時仍保有原來的化學結構，並非所有藥物都必須先經肝臟代謝。 水溶性高、較不易被代謝的藥物，可能主要以原形經腎排泄，例如 vancomycin 與 fluconazole。判斷特定結構的主要排出型態，仍須結合藥物辨識及已知代謝途徑；不能只憑分子小、帶電或有可解離基團，就斷定一定以原形排出，也不能看到可供結合的官能基就認定以 glucuronide 為主。 二、腎臟排泄的三個過程 尿中淨排泄量＝腎絲球過濾量＋腎小管分泌量－腎小管再吸收量。過濾與分泌使藥物進入管腔，再吸收則使藥物由管腔回到血液。 過程方向與機轉判斷重點 腎絲球過濾血液進入腎小管管腔；由過濾作用完成一般只有未與血漿蛋白結合的游離藥物能被過濾，並受 GFR 影響 腎小管主動分泌血液經腎小管上皮細胞進入管腔；主要在近端腎小管進行依賴轉運蛋白，具有可飽和及可競爭的特性 腎小管再吸收管腔回到血液；許多藥物以被動擴散進行非解離型且脂溶性較高者較易再吸收，受尿液 pH 等因素影響 決定藥物進入腎小管管腔之量的三項因素，必須一起考慮： 血中蛋白結合程度：其他條件相同時，游離分率越低，可被過濾的藥物越少。 腎絲球過濾速率（GFR）：過濾進入管腔的藥物量，取決於 GFR 與游離藥物濃度。 腎小管主動分泌：提供過濾以外的進入管腔途徑。 蛋白結合型藥物不能直接通過腎絲球，但游離藥物被分泌後，結合型可再解離補充。因此，蛋白結合高不代表完全無法經腎小管分泌。 三、解離程度與被動再吸收 非解離型弱酸可在近端腎小管被動再吸收回血液。一般而言，非解離型較容易穿過脂質細胞膜；解離型則較不易被動通過，較容易留在尿中排出。 弱酸性藥物：尿液鹼化使解離比例增加，再吸收減少，排泄增加。 弱鹼性藥物：尿液酸化使解離比例增加，再吸收減少，排泄增加。 這是離子捕捉的原理。判讀時應同時看藥物為弱酸或弱鹼，以及尿液 pH 的變化方向。 四、Probenecid 與腎小管分泌 Probenecid 可抑制近端腎小管的有機陰離子運輸，減少部分有機酸藥物的腎小管分泌，使排泄減少、血中濃度升高或作用延長。它不是抑制所有藥物腎排泄的通用藥物。 藥物與 probenecid 併用的重點 Penicillin腎小管分泌減少，可延長藥效 Methotrexate排泄可能減少，須注意蓄積及毒性增加 Indomethacin清除可能減少，血中濃度升高 Fluconazole多以原形經腎排出；本單元判斷為 probenecid 不能減少其排泄的藥物 「經腎排泄」不等於「經有機酸分泌」，也不能單靠原形排泄推論一定只經腎絲球過濾。辨別 probenecid 的交互作用，關鍵在於藥物是否受其抑制的運輸途徑影響。 五、轉運蛋白的分工 轉運蛋白主要觀念 OAT參與有機陰離子運輸；是理解 probenecid 抑制有機酸分泌的重要系統 OCT2／MATE參與有機陽離子的腎小管分泌；OCT2 位於血液側，MATE 位於管腔側 P-glycoprotein（P-gp）位於腎小管管腔側，可將受質排入尿中；受質廣泛，例如 digoxin，不能概括為選擇性分泌有機陽離子 MRP2位於肝細胞膽小管側，可將 glucuronide 等有機陰離子結合代謝物分泌至膽汁 六、膽汁排泄與腸肝循環 藥物或其代謝物可由肝細胞分泌進入膽汁，再隨膽汁進入十二指腸。部分 glucuronide 結合物可經 MRP2 排入膽汁；進入腸道後，可能被腸道細菌的 β-glucuronidase 水解，釋出可再吸收的原藥。 典型流程為：肝臟結合代謝 → 膽汁排出 → 腸道水解 → 原藥再吸收 → 經門靜脈回到肝臟。這稱為腸肝循環（enterohepatic circulation），可延長藥物在體內的停留時間及藥效，血中濃度也可能出現次峰。 經膽汁排出不代表一定形成腸肝循環；必須有後續再吸收。Glucuronide 也不是進入腸道後必然全部水解、全部再吸收。 七、腎功能不全與 vancomycin Vancomycin 主要以原形經腎排除，腎功能不佳時，最直接受影響的是排除（elimination）。腎清除率下降，可能導致半衰期延長、反覆給藥後蓄積及毒性風險增加。 給藥調整可採降低維持劑量或延長給藥間隔，並依腎功能變化與治療藥物監測結果個別調整。腎功能不全也可能影響某些藥物的分布或其他藥動學參數，但辨認 vancomycin 的主要變化時，應抓住腎臟排除下降。 常考陷阱 「蛋白結合只影響分布，不影響進入腎小管的量」錯誤：蛋白結合直接影響可被過濾的游離藥物比例。 「再吸收使尿中排泄增加」錯誤：再吸收是回到血液，因此減少淨排泄量；非解離型弱酸可被動再吸收。 「P-gp 較選擇性分泌有機陽離子」是本單元的錯誤敘述：P-gp 受質廣泛；有機陽離子分泌應聯想到 OCT／MATE。 「只要經腎排泄，就會被 probenecid 抑制」錯誤：penicillin、methotrexate、indomethacin 會受影響；fluconazole 是本單元的例外。 延長藥效要分清機轉：probenecid 減少 penicillin 分泌；procaine penicillin 靠注射部位緩慢吸收；cilastatin 抑制腎臟 dehydropeptidase-I，保護的是 imipenem；allopurinol 則抑制 xanthine oxidase，減少尿酸生成。 腸肝循環看膽汁與再吸收：尿液、乳汁、呼氣都不是這條循環的排出途徑。MRP2 排出結合物與腸菌水解 glucuronide，均屬正確觀念。 原形排泄不能只靠極性猜：結構特徵是線索，主要排出型態仍須依特定藥物的代謝與排泄資料判斷。 記憶口訣 「進管三因素：蛋白、過濾、分泌」；淨排泄再扣掉再吸收。 「酸藥鹼尿排，鹼藥酸尿排」：解離增加，再吸收減少。 「Probenecid 卡酸分泌」：記 penicillin、methotrexate、indomethacin；fluconazole 為本單元例外。 「結、膽、解、吸」：結合代謝、膽汁排出、腸菌水解、腸道再吸收。