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學習重點 磺胺類抑制葉酸合成的前段：與對胺基苯甲酸（PABA）競爭，抑制 dihydropteroate synthase，間接阻礙核酸合成。 Trimethoprim、pyrimethamine 抑制後段的 DHFR，兩者都具有 2,4-二胺基嘧啶結構；與磺胺類併用可形成序列阻斷。 結構辨識必記：silver sulfadiazine 與 trimethoprim 均含 pyrimidine；pyrimethamine 具有對氯苯基與乙基。 燒傷外用藥重點為 silver sulfadiazine、mafenide acetate；後者大量吸收可造成代謝性酸中毒。 磺胺類 N⁴-乙醯化代謝物可能因水溶性低引起結晶尿或腎結石；TMP-SMX 不作為肺結核的常規治療藥物。 核心觀念 一、葉酸途徑與序列阻斷 葉酸衍生物參與嘌呤及胸苷酸的合成，是製造 DNA 所需的重要輔酶。細菌自行合成葉酸，因此可藉由阻斷此途徑抑制生長。 PABA＋蝶啶前驅物 → 經 dihydropteroate synthase 形成二氫蝶酸 → 二氫葉酸（DHF）→ 經 dihydrofolate reductase，DHFR 還原為四氫葉酸（THF）→ 參與核酸合成。 磺胺類：為 PABA 的結構類似物，與 PABA 競爭 dihydropteroate synthase。Sulfadoxine、sulfamethoxazole、sulfacetamide 均屬此類。 Trimethoprim、pyrimethamine：抑制 DHFR，使 DHF 無法有效還原為 THF。 序列阻斷：磺胺類與 DHFR 抑制劑分別阻斷同一路徑的前後步驟，產生協同作用。典型組合為 trimethoprim＋sulfamethoxazole，以及 pyrimethamine＋sulfadoxine。 磺胺類單用通常呈抑菌作用；TMP-SMX 對部分敏感菌可呈殺菌作用。人體依賴飲食取得葉酸，缺乏細菌自行合成葉酸的前段途徑，是磺胺類選擇性毒性的重要基礎；人體仍具有 DHFR，不可誤認人體完全沒有葉酸代謝途徑。 Sulfadoxine 的機轉可表述為「與 PABA 競爭，間接抑制 DNA 合成」。它並非直接抑制 DNA 聚合酶，也不以細胞壁、核糖體或 RNA polymerase 為作用標的。 二、DHFR 抑制劑與結構辨識 藥物結構與選擇性考試重點 Trimethoprim2,4-二胺基嘧啶類；對細菌 DHFR 的抑制選擇性較高屬對人體細胞毒性相對較低的 DHFR 抑制抗菌劑；常與 sulfamethoxazole 併用 Pyrimethamine2,4-二胺基嘧啶類；主要抑制原蟲 DHFR具有對氯苯基與乙基；抗瘧疾的經典搭配為 sulfadoxine Methotrexate葉酸類似物，也能強力抑制人體 DHFR用於抗癌及免疫相關疾病，不能當作低人體毒性的抗菌劑作答 Trimethoprim 的母核是 pyrimidine（嘧啶），並帶有 3,4,5-三甲氧基苄基。嘧啶是含兩個環氮的六員芳香雜環，兩個氮位於 1、3 位；不要與 pyridine（吡啶）、pyrrolidine（吡咯啶）或 triazine（三嗪）混淆。 Pyrimethamine 的完整結構重點為：2,4-二胺基嘧啶母核，5 位接對氯苯基，6 位接乙基 C₂H₅。辨識取代基時，應確認苯環對位為 Cl、嘧啶上的烷基為乙基；不可換成 F 或甲基。 選擇性較高不代表完全不影響人體。DHFR 抑制劑仍可能影響人體葉酸代謝，不能將「人體毒性相對較低」解讀為「沒有毒性」。 三、磺胺類的用途與雜環比較 藥物結構辨識主要考點 Silver sulfadiazine含 pyrimidine 環Sulfadiazine 的銀鹽，外用於燒傷傷口感染的預防與處理 Sulfadoxine含 pyrimidine 環長效磺胺類，與 pyrimethamine 組成抗瘧疾配方 Sulfamethoxazole含 isoxazole 環與 trimethoprim 組成 TMP-SMX Sulfisoxazole含 isoxazole 環屬全身使用的磺胺藥，並非本單元燒傷外用藥的辨識答案 Sulfacetamide不含上述雜環；具有 N¹-乙醯取代常見於眼科局部製劑 Mafenide acetate具有胺甲基苯磺醯胺骨架燒傷外用；大量吸收可能引起代謝性酸中毒 Silver sulfadiazine 的銀鹽形式不會改變 sulfadiazine 原有的嘧啶環。因此，結構辨識仍選 pyrimidine，而非 isoxazole、pyridine 或 pyridazine。 藥名只能輔助記憶，不能把所有含「diazine」字樣的名稱一律視為嘧啶。Pyrimidine 是 1,3-二氮雜環，pyridazine 則是 1,2-二氮雜環，兩者須分清楚。 四、燒傷外用藥與代謝性酸中毒 Silver sulfadiazine 是本單元辨識燒燙傷傷口感染預防用藥的重點。其典型用途並非過敏性皮膚炎、青春痘或砂眼。考試辨識用途時，也不要把它和眼科常用的 sulfacetamide 混淆。 Mafenide acetate 可外用於燒傷，具有穿透焦痂的能力。大面積使用而被大量吸收時，mafenide 及其代謝物可抑制碳酸酐酶，增加碳酸氫根流失，造成代謝性酸中毒，並可能伴隨代償性過度換氣。 燒傷用藥的考試辨識不宜延伸成所有燒傷處置都一律以 silver sulfadiazine 為首選；本單元應掌握的是其燒傷外用用途與 mafenide 的特徵性副作用。 五、N⁴-乙醯化代謝與腎結石 傳統磺胺類可在芳香胺基的 N⁴ 位置進行乙醯化。生成的 N⁴-acetyl／N⁴-acetamide 代謝物通常缺乏抗菌活性，部分代謝物因水溶性低，容易在尿液中析出，造成結晶尿、腎結石或尿路阻塞。 判斷關鍵是水中溶解度不足，不是與尿酸結合，也不是抑制尿酸排泄。「脂溶性低」同樣不能取代此處的致病原因。維持適當水分攝取有助減少結晶風險。 另須區分：sulfacetamide 的 N¹-乙醯取代屬原藥結構，與磺胺藥經代謝形成的 N⁴-乙醯化產物不同。 六、常見配伍與 TMP-SMX 感受性 Trimethoprim＋sulfamethoxazole：即 TMP-SMX，又稱 co-trimoxazole。 Pyrimethamine＋sulfadoxine：本單元抗瘧疾配伍的重點；實際使用仍受地區抗藥性影響。 Pyrimethamine＋sulfadiazine：常見於弓形蟲感染治療，勿與抗瘧疾配伍混淆。 TMP-SMX 可用於部分敏感的革蘭氏陰性菌感染，包括部分泌尿道感染及 Salmonella 感染；是否需要治療與選用何藥，仍須依病況及感受性判斷，不能推論所有 Salmonella 胃腸炎都應使用抗菌藥。 TMP-SMX 也是肺囊蟲肺炎的重要治療與預防藥物。舊考題中的 Pneumocystis carinii，在人類感染的現行名稱為 P. jirovecii。相較之下，肺結核菌對 TMP-SMX 的治療感受性低，不以此作為常規抗結核治療。 常考陷阱 把磺胺類當成 DHFR 抑制劑：磺胺類作用於 dihydropteroate synthase；trimethoprim、pyrimethamine 才抑制 DHFR。 只看到抑制 DHFR 就選 methotrexate：若同時要求「抗菌、對人體細胞毒性較低」，應辨識 trimethoprim。 混淆雜環：silver sulfadiazine、trimethoprim 含 pyrimidine；sulfamethoxazole、sulfisoxazole 含 isoxazole。 混淆 pyrimethamine 結構與配伍：結構記 Cl＋C₂H₅；抗瘧疾搭 sulfadoxine，弓形蟲感染則常搭 sulfadiazine。 把兩種副作用混在一起：mafenide 大量吸收對應代謝性酸中毒；磺胺 N⁴-乙醯化代謝物水溶性低對應結晶尿與腎結石。 因肺囊蟲不是典型細菌而排除 TMP-SMX：肺囊蟲肺炎仍是重要適應症；本單元感受性最低的辨識重點是肺結核菌。 記憶口訣 「磺胺搶 PABA，TMP 擋還原。」：前段抑制葉酸合成，後段抑制 DHFR。 「乙胺嘧啶，氯苯配乙基；搭配多辛，記住抗瘧疾。」 「銀嘧管燒傷，馬芬抑碳酐；乙醯水難溶，結晶結石生。」