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學習重點 Spironolactone、eplerenone拮抗集尿管細胞內的礦物皮質素受體（mineralocorticoid receptor，MR），減少鈉再吸收與鉀排出，屬於保鉀利尿劑。 Amiloride、triamterene直接阻斷集尿管上皮鈉通道（ENaC），適用於通道過度活化的Liddle's syndrome。 結構必記：spironolactone 的C7α 乙醯硫基、C17 螺內酯環；eplerenone 的9α,11α 環氧基。 Spironolactone 的重要活性代謝物為canrenone；eplerenone 主要經CYP3A4代謝，對 MR 的選擇性較高，但親和力較低。 臨床重點為肝硬化腹水、Conn syndrome 與心衰竭；共同注意高血鉀，spironolactone 另有男性女乳症、性慾降低等內分泌副作用。 核心觀念 一、作用位置與機轉 醛固酮進入遠端腎元，尤其是皮質集尿管主細胞後，與細胞內 MR 結合，調節基因轉錄，增加上皮鈉通道及 Na⁺/K⁺-ATPase 等蛋白的表現與作用，促進鈉再吸收、鉀排出；整體亦促進氫離子排出。 Spironolactone 與 eplerenone 競爭性拮抗 MR，抑制醛固酮作用，產生排鈉、排水及保鉀效果。其作用涉及基因轉錄與蛋白表現，因此起效較慢，利尿強度也較弱。醛固酮作用過強時，這類藥物特別有用。 二、保鉀利尿劑分兩類 比較項目MR 拮抗劑ENaC 阻斷劑 代表藥物Spironolactone、eplerenoneAmiloride、triamterene 直接作用標的細胞內醛固酮受體管腔側上皮鈉通道 主要作用部位集尿管集尿管 與醛固酮的關係拮抗醛固酮作用阻斷通道，不需拮抗醛固酮 Liddle's syndrome無法有效處理病因適用 共同風險高血鉀、代謝性酸中毒高血鉀、代謝性酸中毒 Liddle's syndrome 為體染色體顯性遺傳疾病，ENaC 功能過強，使鈉再吸收與鉀排出增加，造成高血壓、低血鉀，腎素與醛固酮通常受到抑制。雖稱假性醛固酮症，病因卻在通道本身，應選amiloride 或 triamterene，不能因名稱含「醛固酮」就選 spironolactone。 三、Spironolactone 的結構與活性代謝物 Spironolactone 具有類固醇四環骨架、C3 酮基及 C4–C5 雙鍵。辨識結構時，另抓住以下特徵： C7α 的乙醯硫基（-SCOCH₃）：與拮抗作用有關，可阻礙受體活化所需的甲硫胺酸（methionine）相關交互作用。 C17 的 spirolactone 環：內酯環以螺環方式連接於 C17，是重要辨識標誌。 Spironolactone 經肝臟代謝後，可形成多種活性代謝物。Canrenone 是重要且常考的活性代謝物，但並非唯一具有活性的代謝產物，含硫代謝物亦可保有活性。 辨識 canrenone 時，注意它不含原來 C7 的乙醯硫基，增加 C6–C7 雙鍵，並保留 C17 螺內酯環，因此具有 4,6-dien-3-one 特徵。若代謝物結構呈類固醇骨架與螺內酯環，可連結至 spironolactone；amiloride、metolazone、chlorthalidone 均不具這種骨架。 四、Eplerenone 的構效與代謝 保留C17 螺內酯環。 具有9α,11α-epoxy，環氧基連接第 9、11 位碳。 C7 的取代基為甲氧羰基（-COOCH₃），不同於 spironolactone 的乙醯硫基。 主要經 CYP3A4 代謝，沒有已確認具臨床重要性的活性代謝物。 Eplerenone 對雄性素及黃體素受體的作用較弱，因此對 MR 的選擇性較高，男性女乳症等內分泌副作用較少。然而，它對 MR 的親和力比 spironolactone 低。選擇性描述對不同受體的偏好，親和力描述與受體結合的能力，兩者不可混為一談。 五、臨床用途 肝硬化腹水：肝硬化可因有效循環血量下降而活化腎素－血管張力素－醛固酮系統，形成續發性高醛固酮症與鈉水滯留。Spironolactone 是核心首選利尿藥，依病況可合併 furosemide。 Conn syndrome：屬原發性高醛固酮症，MR 拮抗劑可阻斷過多醛固酮的作用，用於適合藥物治療者或手術前控制。結構辨識應掌握類固醇骨架、C17 螺內酯環等特徵。 心衰竭：MR 拮抗劑除利尿外，亦可抑制醛固酮相關的心肌纖維化與不良重塑。Eplerenone 可降低心肌梗塞後合併左心室功能不良及心衰竭病人的死亡風險，其關鍵機轉是選擇性 MR 拮抗。 六、副作用與血鉀判斷 兩藥均可能造成高血鉀，並可能引起代謝性酸中毒。腎功能不全，或併用鉀補充劑、其他保鉀藥物及影響腎素－血管張力素系統的藥物時，更須注意血鉀。 Spironolactone 會干擾性激素相關作用，可造成男性女乳症、性慾降低、勃起功能障礙，女性可有月經不規則、乳房不適。其抗雄性素作用也可用於治療女性多毛症；多毛症不宜列為其典型抗雄性素副作用。 利尿劑類別主要標的或部位血鉀變化傾向 Acetazolamide近曲小管碳酸酐酶降低 Furosemide、bumetanide、ethacrynic acid亨利氏環上行粗段 Na⁺/K⁺/2Cl⁻ 共同轉運體降低 Hydrochlorothiazide、indapamide、metolazone、chlorthalidone遠曲小管 Na⁺/Cl⁻ 共同轉運體降低 MR 拮抗劑、ENaC 阻斷劑集尿管升高 常考陷阱 「Eplerenone 對 MR 親和力較強」錯誤。應記為選擇性較高、親和力較低。 環氧基在 9、11 位；乙醯硫基在 7 位；螺內酯環接於 17 位。Canrenone 增加的雙鍵則在 6、7 位，勿混用位置。 C7 取代基相關的受體胺基酸是 methionine。不要誤選同樣含硫的 cysteine。 Amiloride 阻斷集尿管 Na⁺ 通道。不是近曲小管醛固酮受體拮抗劑，也不抑制遠曲小管或亨利氏環的共同轉運體。 直接拮抗醛固酮作用，選 spironolactone 或 eplerenone；Liddle's syndrome 選 amiloride 或 triamterene。 男性女乳症合併性慾降低，指向 spironolactone。即使敘述同時混入多毛症，仍應依典型內分泌副作用辨識藥物，並記住其臨床上可治療女性多毛症。 Eplerenone 改善心衰竭預後靠 MR 拮抗。不是雄性素受體阻斷、血小板 GP IIb/IIIa 阻斷或纖溶相關作用。 記憶口訣 「螺內酯：七硫、十七環；依普利：九十一環氧。」 「依普利：選擇高、親和低、3A4、女乳少。」 「Canrenone：去七硫、添六七雙鍵、留螺環。」 「Liddle 通道強，A、T 來阻擋。」A 為 amiloride，T 為 triamterene。