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學習重點 以受體阻斷機轉掌握副作用：D2 對應錐體外症狀與高泌乳素，M 對應口乾與尿滯留，α1 對應直立性低血壓與射精障礙，H1 對應鎮靜與體重增加。 Chlorpromazine 是低效價典型抗精神病藥；與 haloperidol、fluphenazine 等比較時，鎮靜及 α1 阻斷相關副作用較明顯。 錐體外症狀包括急性肌張力不全、靜坐不能、類巴金森症及遲發性運動障礙；各型的表現與處理方式不同。 Clozapine 的重要嚴重血液副作用是粒性白血球缺乏症，須規律監測嗜中性球；不能認定固定於某週發病或一定不可逆。 心血管副作用須區分α1 阻斷造成的低血壓與心臟再極化異常造成的 QT 延長，不宜混為同一機轉。 核心觀念 一、受體與副作用的對應 受體或路徑主要副作用判斷關鍵 黑質紋狀體路徑 D2錐體外症狀干擾動作調控；高效價典型藥物較明顯。 結節漏斗路徑 D2高泌乳素血症、無月經、溢乳、性功能障礙多巴胺原本抑制泌乳素分泌，阻斷後使泌乳素上升。 毒蕈鹼受體 M口乾、便秘、尿液滯留、視力模糊典型抗膽鹼症狀。 α1 腎上腺素受體直立性低血壓、反射性心搏過速、射精障礙血管收縮及交感神經介導的生殖功能受到影響。 H1 組織胺受體鎮靜、嗜睡、體重增加鎮靜強弱的重要受體基礎。 5-HT2C 血清素受體食慾與體重增加與 H1 阻斷共同參與體重增加。 直立性低血壓應配對 α1 阻斷，不是 β 阻斷。站立時血管無法適當收縮，因而出現頭暈或暈厥。不能以「β 阻斷絕不影響姿勢性血壓」作為推論，重點是抗精神病藥此項副作用的主要機轉為 α1 阻斷。 性功能障礙可能涉及多種機轉。就常見配對而言，射精障礙主要聯想到 α1 阻斷；性慾下降及其他性功能問題也可能與高泌乳素有關。「陽萎由膽鹼受體阻斷造成」不是此類配對的正確答案，但也不宜延伸成抗膽鹼作用完全不可能影響性功能。 二、Chlorpromazine：鎮靜與射精障礙的代表 比較項目低效價典型藥物高效價典型藥物 代表Chlorpromazine、thioridazineHaloperidol、fluphenazine 達到治療效果所需劑量較大較小 鎮靜、抗膽鹼及 α1 阻斷作用通常較明顯通常較少 錐體外症狀相對較少相對較明顯 效價不等於最大療效，也不代表高效價藥物的每一種副作用都較強。Chlorpromazine 屬 phenothiazine 類，因 H1、α1 及 M 等受體阻斷作用，常見鎮靜、直立性低血壓、射精障礙與抗膽鹼症狀。 在 chlorpromazine、haloperidol、risperidone、ziprasidone 的比較中，鎮靜作用最強者選 chlorpromazine；若比較明顯射精障礙，與 haloperidol、fluphenazine 相比，也以 chlorpromazine 最符合。這是限定比較下的判斷，不代表它在所有抗精神病藥中一律最強。 Haloperidol 屬於 butyrophenone 類；butyrophenone 是化學骨架或類別名稱，不能當成另一個明確的單一藥名。 Chlorpromazine 可作用於 D1、D2、α1、5-HT2A 等多種受體；本單元不建立這四者唯一的親和力排序。不得把其中任何一組由強至弱順序當成必背定論，應以受體與副作用的對應為主。 三、錐體外症狀的辨識 類型典型表現時間與處理重點 急性肌張力不全斜頸、眼球上吊、舌或頸部肌肉痙攣常於開始用藥或加量後早期出現；可使用 benztropine 或 diphenhydramine。 靜坐不能主觀內在不安、反覆走動、無法安坐常於治療早期出現；評估減量或換藥，可考慮 propranolol 等處理。 類巴金森症動作遲緩、僵硬、顫抖、面具臉可考慮減量、換藥、抗膽鹼藥或 amantadine。 遲發性運動障礙咀嚼、噘嘴、吐舌等口頰舌不自主動作多見於長期暴露後，與多巴胺受體敏感性改變有關；可能持續，抗膽鹼藥可能使其惡化。 各型出現時間可能重疊，不宜死背固定天數。靜坐不能不等於精神症狀惡化，若誤認而持續加量，可能更嚴重。藥物引起的類巴金森症通常不以 levodopa 處理，以免加重精神病症狀。 四、Clozapine 與血液不良反應 Clozapine 為非典型抗精神病藥，錐體外症狀及泌乳素上升通常較少。在類巴金森症、遲發性運動障礙、高泌乳素與粒性白血球缺乏症之間比較，最應選出的嚴重副作用是粒性白血球缺乏症。 粒性白血球缺乏症涉及嚴重嗜中性球減少，可造成嚴重感染，甚至危及生命。Clozapine 相較其他抗精神病藥較容易引起此問題；發燒、喉嚨痛等感染徵象應立即評估。 風險在治療初期較高，但不是固定在用藥後第四週發病，長期用藥仍須注意。停藥並接受適當處理後，血球可能恢復，因此不能說是必然不可逆。 用藥前及治療期間應依適用仿單與臨床規範監測嗜中性球絕對數（ANC）。監測頻率會隨療程及血球結果調整，不能概括為所有病人自始至終每月一次；驗血的目的在於及早發現異常，不能保證完全預防發生。 Clozapine 另有心肌炎、嚴重便秘、癲癇及代謝異常等重要風險；不能把「粒性白血球缺乏症」理解成它唯一的嚴重副作用。 五、心血管與結構辨識 抗精神病藥的心血管問題包括 α1 阻斷造成的直立性低血壓，以及部分藥物造成的 QT 延長與心律不整。Thioridazine、ziprasidone 是需注意 QT 延長的代表。 高血壓病人的結構辨識內容缺少選項結構圖，僅有圖片檔名無法確認藥名。因此不能建立特定藥物的結構辨識規則，也不能以 venlafaxine 或 MAO 抑制劑等其他精神科用藥代替推定答案。 常考陷阱 「直立性低血壓：β 受體阻斷」錯誤；應配對 α1 阻斷。 「口乾、尿液滯留：M 受體阻斷」正確；「無月經、溢乳：D2 阻斷」也正確。 「體重增加：組織胺與血清素受體阻斷」正確，重點為 H1 與 5-HT2C。 鎮靜與明顯射精障礙的代表為 chlorpromazine；haloperidol、fluphenazine 則較突出錐體外症狀。 Clozapine 較少引起 EPS 與高泌乳素，不代表完全不會發生；其嚴重血液風險應記粒性白血球缺乏症。 「固定第四週發病」「一律每月驗血」「一定不可逆」都不能作為 clozapine 粒性白血球缺乏症的正確通則。 遲發性運動障礙不能照搬類巴金森症的抗膽鹼治療；兩者處理方向不同。 記憶口訣 「高效動，低效睡」：高效價較易出現動作障礙，低效價較明顯鎮靜。 「阿法壓與精，蕈毒口與尿，組胺睡與胖，多巴動與乳」：依序連結 α1、M、H1、D2 阻斷。 「Clozapine，血球要留心」：記住粒性白血球缺乏與規律監測，不背固定發病週數。