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學習重點 缺鐵性貧血為小球性低色素貧血：紅血球較小、血紅素含量降低；補鐵是為了恢復血紅素合成。 口服鐵劑常用二價鐵，如 ferrous sulfate；黑便可能干擾腸胃道出血的判讀。大量服用可造成壞死性胃腸炎。 Iron dextran 注射前須給試驗劑量；肌肉注射可能疼痛。Deferoxamine 是排鐵的螯合劑，用於急性鐵中毒。 葉酸或維生素 B12 缺乏均可造成巨母紅血球性貧血。生理量 B12 的吸收依賴內在因子；B12 缺乏會使可利用的 tetrahydrofolate 減少。 孕前至懷孕早期補充葉酸，可降低胎兒神經管缺陷的風險。 核心觀念 一、先分辨貧血類型，再選補充物質 比較項目缺鐵性貧血巨母紅血球性貧血 主要原因鐵不足，血紅素合成減少葉酸或 B12 缺乏，使 DNA 合成受阻 紅血球特徵體積較小、血紅素含量降低，呈小球性低色素紅血球體積通常較大，骨髓出現巨母細胞 治療方向補充鐵並處理缺鐵原因依缺乏種類補充葉酸或 B12 「巨母紅血球性」「巨胚紅血球性」及「巨母細胞性」都是 megaloblastic anemia 的常見譯名。葉酸與 B12 均可用於治療此類貧血，但須依缺乏原因選藥，不能任意互相替代。 二、鐵劑的作用與口服製劑 鐵是血基質（heme）的組成元素，而血基質是血紅素的重要部分。補鐵可提供製造血紅素所需的原料，改善缺鐵性貧血。鐵劑的主要作用不是促進葉酸參與的單碳循環；單碳轉移與 DNA 合成主要涉及葉酸及 B12。 常用口服鐵鹽為二價鐵（Fe²⁺，ferrous），包括 ferrous sulfate、ferrous gluconate、ferrous fumarate。三價鐵為 Fe³⁺，英文為 ferric；不能因為某些製劑含三價鐵，就把常用口服鐵鹽概括為以三價鐵為主。 口服鐵劑常見不良反應包括噁心、腹部不適、便祕或腹瀉，以及糞便變黑。鐵劑造成的黑便與消化道出血所致的黑便可能混淆，因此會干擾出血的判讀；但糞便變黑本身不等於已發生腸胃道出血。 三、注射鐵劑與急性鐵中毒 口服無法耐受或吸收不良時，可考慮注射補鐵。Iron dextran 可能引起嚴重過敏反應，注射前應先給小量試驗劑量；試驗劑量未出現反應，也不能保證後續完全不會過敏。肌肉注射可造成局部疼痛及皮膚染色。 大量口服鐵劑可直接傷害胃腸黏膜，造成壞死性胃腸炎，出現腹痛、嘔吐或消化道出血，嚴重時可伴隨休克及代謝性酸中毒。這與一般治療劑量造成的輕度腸胃不適應分開記憶。 Deferoxamine 是鐵螯合劑，可經注射用於急性鐵中毒，使鐵形成複合物後排出；也可用於特定鐵負荷過重的情況。它的作用是排鐵，不是補鐵，所以不能用來治療缺鐵性貧血。 四、葉酸、B12 與巨母紅血球性貧血 葉酸以 tetrahydrofolate（THF，四氫葉酸）衍生物的形式參與單碳轉移，協助核苷酸及 DNA 合成。葉酸或 B12 缺乏時，細胞核成熟受阻，形成巨母紅血球性貧血。 B12 是 methionine synthase 的輔酶，使 5-methyl-THF 的甲基轉移給 homocysteine，並再生 THF。B12 缺乏時，葉酸被困在 5-methyl-THF 形式，稱為甲基葉酸陷阱（methylfolate trap）。因此，可供其他反應使用的 THF 減少，形成題目所稱的「tetrahydrofolate 排空」，並非表示體內所有葉酸都消失。 比較項目葉酸缺乏B12 缺乏 貧血可造成巨母紅血球性貧血可造成巨母紅血球性貧血 典型神經病變通常無 B12 缺乏型的神經病變可有肢體麻木、感覺異常及步態不穩 補充原則補充葉酸補充 B12，並依病因選擇途徑 B12 缺乏者若只補葉酸，貧血可能改善，神經損傷卻未獲治療，仍可能持續進展。因此，不能只見血球改善，就認為已治癒 B12 缺乏。 五、B12 的吸收與治療途徑 生理量 B12 須與胃壁細胞分泌的內在因子（intrinsic factor）結合，才能經迴腸末端的受體有效吸收。「內生性因子」也是題目可能使用的譯名。 惡性貧血因內在因子不足而影響 B12 吸收；胃切除或迴腸病變也可能造成吸收障礙。這些情況常採注射 B12，尤其有嚴重缺乏或神經症狀時。 高劑量口服 B12 可透過少量被動吸收，用於適當患者；但不能據此概括為「治療 B12 缺乏最好一律使用口服製劑」。判斷關鍵是生理量吸收依賴內在因子，以及患者是否存在吸收障礙。 六、藥物相關貧血與孕期葉酸 Methotrexate、trimethoprim、pyrimethamine 等藥物可干擾葉酸代謝；phenytoin 也與葉酸缺乏相關。這類機轉可能造成巨母紅血球性貧血。 Indomethacin 屬於 NSAIDs，可能造成胃腸黏膜損傷及出血。若長期慢性失血，可導致缺鐵性貧血；它不是典型藉由干擾葉酸代謝而造成巨母紅血球性貧血的藥物。 葉酸可降低胎兒神經管缺陷，如脊柱裂及無腦畸形的發生風險。神經管在胚胎發育早期即開始形成與閉合，因此應重視孕前至懷孕早期的補充。此預防作用應對應 folic acid，而不是維生素 A、維生素 B6 或膽固醇。 常考陷阱 把補鐵與單碳循環連在一起：鐵供血紅素合成；葉酸與 B12 涉及 DNA 合成，兩者不可混淆。 把 deferoxamine 當成鐵製劑：看到此藥先想到螯合、排鐵與急性鐵中毒。 把口服鐵鹽寫成主要為三價鐵：常用的 ferrous sulfate 是二價鐵；ferrous 與 ferric 要分清。 把試驗劑量當成過敏保證：Iron dextran 須先試驗，但試驗陰性仍須注意後續反應。 把 B12 缺乏與葉酸代謝完全分開：B12 缺乏會形成甲基葉酸陷阱，使可利用的 THF 減少。 把巨母紅血球性貧血都交給葉酸治療：B12 缺乏必須補 B12，否則可能掩蓋貧血而延誤神經病變治療。 把 indomethacin 的慢性出血寫成巨母紅血球性貧血：慢性失血應連到缺鐵、小球性低色素貧血。 記憶口訣 「缺鐵小且淡，缺葉缺 B 大」：連結紅血球大小與缺乏物質。 「口服二價，鐵右旋先試；Deferoxamine 排鐵」：區分補鐵、注射注意事項與解毒。 「B 缺葉酸卡，孕前葉酸護神經管」：記住甲基葉酸陷阱與葉酸的孕期用途。