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學習重點 區分耐酸、耐青黴素酶、抗綠膿桿菌三種特性，不能互相推論。 掌握口服吸收與食物影響：amoxicillin 較不受食物影響，nafcillin 口服吸收差。 熟悉蛋白結合、腦脊髓液分布、腎排泄及 probenecid 抑制腎小管分泌的作用。 辨認 isoxazole、acylureidopenicillin 與 penicillanic acid sulfone 等結構分類。 牢記imipenem 併用 cilastatin；meropenem 不需併用。 核心觀念 一、作用機轉與抗藥性 青黴素類屬 β-lactam 抗生素，藉由結合青黴素結合蛋白（PBPs），抑制肽聚糖交聯所需的轉肽作用，阻礙細菌細胞壁合成，產生殺菌作用。 抗藥性須分辨兩種機轉：β-lactamase 破壞藥物，與PBPs 改變使藥物不易結合。Nafcillin、oxacillin 可抵抗葡萄球菌青黴素酶，但不能克服 MRSA 的 PBP2a，因此「耐青黴素酶」不代表「對 MRSA 有效」。 二、青黴素分類與抗菌特性 類別代表藥物判斷重點 天然青黴素Penicillin G、penicillin V易被青黴素酶破壞；G 不耐酸，V 耐酸可口服。 耐青黴素酶類Methicillin、nafcillin、oxacillin、cloxacillin、dicloxacillin可治療產青黴素酶且對 methicillin 敏感的葡萄球菌；不涵蓋 MRSA。 胺基青黴素Ampicillin、amoxicillin耐酸可口服，但易被 β-lactamase 破壞，無可靠抗綠膿活性。 CarboxypenicillinCarbenicillin、ticarcillin屬抗綠膿青黴素，並非耐青黴素酶類。 AcylureidopenicillinPiperacillin、mezlocillin、azlocillin屬抗綠膿青黴素；piperacillin 常與 tazobactam 配伍。 治療產 β-lactamase 的葡萄球菌感染，若菌株對 nafcillin 或 oxacillin 敏感，這些藥物本身即具耐酶能力，不必為對抗葡萄球菌青黴素酶而另加抑制劑。 Piperacillin、ticarcillin 對敏感的綠膿桿菌具有活性；piperacillin 可與 aminoglycoside 併用產生協同作用。是否併用仍須依感染情況與藥敏結果決定，兩類藥物一般應分開配製及給藥，避免混合造成失活。 三、耐酸性與口服吸收 藥物酸穩定性與口服重點 Penicillin G對酸不穩定，臨床主要採注射給藥。 Penicillin V耐酸，可口服。 Methicillin對酸不穩定，不可口服。 Nafcillin口服吸收差，臨床採注射；不能把吸收差直接等同不耐酸。 Oxacillin、cloxacillin、dicloxacillin耐酸且耐青黴素酶，可口服；食物會降低吸收。 Ampicillin可口服，但吸收較不完全，且受食物影響。 Amoxicillin口服吸收較佳，較不受食物影響。 Piperacillin採注射給藥，不能以口服方式治療感染。 青黴素口服生體可用率的主要限制包括胃酸破壞與腸道吸收不完全，不應概括歸因於肝臟首渡效應。耐酸也不保證口服吸收良好。 Oxacillin、cloxacillin、dicloxacillin 的側鏈含有isoxazole 雜環，因此稱為 isoxazolyl penicillins；注意與 oxazole 的名稱差異。 四、注射劑型與中樞分布 Benzathine penicillin G 與 procaine penicillin G為難溶性的長效貯積製劑，應採深部肌肉注射，不可靜脈注射。不能因為一般水溶性 penicillin G 可靜脈給藥，就推論所有 penicillin G 製劑均可靜脈使用。 青黴素在腦膜未發炎時不易進入腦脊髓液；腦膜炎時通透性增加，penicillin G 可達有效治療濃度，但仍須確認病原菌敏感。第一代 cephalosporins 大多無法有效通過血腦障壁，不作為腦膜炎治療用藥。 五、蛋白結合與排泄 耐青黴素酶類常有較高的蛋白結合率。比較 oxacillin、amoxicillin、methicillin、carbenicillin時，以oxacillin 最高；不要將這個比較擴大成所有青黴素中必然最高。 大多數青黴素主要以原形經腎臟排除，包括腎絲球過濾與腎小管主動分泌，並非先經肝臟代謝後才排出。腎功能不良時，多數藥物須評估調整劑量。 Probenecid 抑制腎小管有機陰離子運輸所介導的分泌，可降低青黴素腎清除率，提高血中濃度並延長作用；其機轉不是促進腎小管再吸收。 Nafcillin 是重要例外，主要經肝膽途徑排除。單純腎功能不良時，通常不需降低劑量；若合併肝功能異常，仍須個別評估。 六、β-lactamase 抑制劑 藥物結構類別常見配伍 Clavulanic acidClavamAmoxicillin SulbactamPenicillanic acid sulfoneAmpicillin TazobactamPenicillanic acid sulfonePiperacillin Tazobactam 並非能抑制所有 β-lactamases，對典型染色體媒介的 AmpC 酶抑制效果差。判斷時應看酵素種類，不能把「染色體媒介」一概視為所有酵素均有相同反應。 結構辨識上，aztreonam、tigemonam 為 monobactam；thienamycin 為 carbapenem，均不是 penicillanic acid sulfone。 七、Carbapenem 與 cilastatin Imipenem會被腎臟 dehydropeptidase-I（DHP-I）水解，因此與cilastatin併用，以抑制分解、維持有效藥物濃度。Cilastatin 是腎酵素抑制劑，本身沒有抗菌作用，也不是 β-lactamase 抑制劑。 Meropenem 對 DHP-I 穩定，不需併用 cilastatin；ertapenem、doripenem 也不需因此搭配 cilastatin。 Carbapenems 對許多腸桿菌科細菌具廣效活性，是嚴重 ESBL 菌株感染的重要選擇。不能將此擴大為所有腸桿菌科感染一律首選，仍須考量感染部位、藥敏與抗藥性。 八、過敏的應試判斷 本單元傳統題型將已確立青黴素過敏者應避免其他青黴素視為判斷原則；青黴素過敏者也可能對 carbapenems 過敏。但「所有青黴素均完全交叉過敏」過於絕對，實際風險與反應類型、側鏈結構有關，臨床須經過敏評估。 常考陷阱 「Oxacillin 易被 penicillinase 破壞」：錯。它屬耐青黴素酶類，但不能治療因 PBP 改變而抗藥的 MRSA。 「Nafcillin 可抗綠膿」：錯。其重點是抗敏感葡萄球菌、口服吸收差及主要經肝膽排除。 「耐青黴素酶就能口服」：錯。Methicillin 不耐酸；oxacillin、cloxacillin、dicloxacillin 才兼具耐酸與耐酶特性。 「Amoxicillin 與 ampicillin 受食物影響相同」：錯。Amoxicillin 吸收較不受食物影響。 「長效 penicillin G 可靜脈注射」：錯。Benzathine 與 procaine 製劑均採肌肉注射。 「Probenecid 促進再吸收」：錯。關鍵字是抑制腎小管分泌。 「Meropenem 常配 cilastatin」：錯。須配伍的是 imipenem。 「Ticarcillin 是 acylureidopenicillin」：錯。它屬 carboxypenicillin；mezlocillin 才屬 acylureido 類。 「Tazobactam 可克服所有 β-lactamase」：錯。尤其要留意其對 AmpC 抑制不足。 記憶口訣 「G 怕酸，V 可服；O、C、D 耐酸又耐酶」：O、C、D 指 oxacillin、cloxacillin、dicloxacillin。 「奈走膽，腎差通常不減量」：記 nafcillin 的排泄例外。 「Probenecid 堵分泌，青黴素留更久」。 「亞胺配西司，美羅自己行」：imipenem 配 cilastatin，meropenem 不需配。 「舒、他是 sulfone」：sulbactam、tazobactam。