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學習重點 掌握嗎啡的典型作用：止痛、鎮咳、呼吸抑制、縮瞳、減少腸胃蠕動、便秘與止瀉，並具有依賴與成癮風險。 辨認耐受性差異：止痛、鎮靜與呼吸抑制容易產生耐受性；縮瞳與便秘極少產生耐受性。 理解效價與劑量的反向關係：達到相近止痛效果時，效價越高，所需劑量越小；fentanyl 的效價明顯高於 morphine、codeine 與 pentazocine。 熟悉嗎啡的內分泌作用：抑制生殖內分泌軸，不會增加 LH、FSH 的分泌。 區分雙重機轉：tapentadol 為 μ 受體促效加上 NE 再回收抑制；tramadol 另涉及 5-HT 再回收抑制，且有自殺風險警示。 核心觀念 一、嗎啡的中樞作用 嗎啡（morphine）主要藉由μ 鴉片受體促效作用產生止痛。受體活化後，減少突觸前神經傳導物質釋放，並使突觸後神經元過極化，降低疼痛訊息傳遞。 止痛：提高疼痛閾值，並降低疼痛引起的不愉快感與情緒反應；不是降低疼痛閾值。 鎮靜與欣快：可能出現嗜睡、欣快，並有成癮風險。反覆使用可產生身體依賴，突然停藥可能引起戒斷。 呼吸抑制：降低腦幹呼吸中樞對二氧化碳的反應，臨床劑量即可抑制呼吸；過量時可能致命，不能寫成促進呼吸。 鎮咳：抑制咳嗽中樞。嗎啡具有鎮咳作用，但因其不良反應與成癮風險，並非一般咳嗽的常規用藥。 縮瞳：增加動眼神經副交感路徑的作用，可形成針尖樣瞳孔。一般臨床劑量下的典型反應是縮瞳，不是瞳孔放大。 噁心、嘔吐：與刺激化學受體觸發區等作用有關。 二、腸胃道、循環與免疫作用 嗎啡減少腸道推進性蠕動、增加部分平滑肌及括約肌張力，使腸內容物通過速度變慢；同時減少腸道分泌，使水分與電解質吸收增加。因此，「抑制水分與電解質蓄積於腸腔內」是正確敘述，其結果為便秘與止瀉作用。 止瀉用鴉片類藥物包括 loperamide、diphenoxylate。嗎啡雖有止瀉藥理作用，但一般止瀉治療通常選用較適合的藥物。 嗎啡可造成周邊血管擴張及組織胺釋放，可能引起姿勢性低血壓、潮紅與搔癢；血壓上升不是其典型直接作用。其他作用包括尿滯留、膽道括約肌收縮，以及抑制免疫活性。在辨認嗎啡作用的考題中，免疫抑制屬於可接受的藥理作用，不應因較不熟悉而排除。 三、內分泌作用：性腺軸受抑制 鴉片類可抑制下視丘 GnRH 釋放，降低性腺刺激訊號；長期使用可能出現性腺功能低下、性慾降低或月經異常。 項目判讀重點 LH（黃體生成素）受抑制；不能寫成促進分泌。 FSH（濾泡刺激素）可受抑制；不應將 LH、FSH 同時增加列為嗎啡作用。 ACTH、皮質醇可受到抑制，長期使用須注意腎上腺功能影響。 泌乳素可增加。 LH 是黃體生成素，不是黃體素 progesterone。題幹若將 LH 簡稱為「黃體激素」，應依其與 FSH 並列的脈絡理解；考點仍是「增加 LH、FSH 分泌」並非嗎啡的典型作用。 四、耐受性：同一藥物，不同作用的變化不同 耐受性是反覆使用後，相同劑量的作用減弱，需要較高劑量才能維持原有效果。它與身體依賴、成癮並非同義。 耐受性程度作用判斷重點 較容易產生止痛、鎮靜、欣快、呼吸抑制、噁心嘔吐止痛若與縮瞳、便秘、痙攣比較，應選止痛。 極少或不明顯縮瞳、便秘長期使用後仍可能持續存在。 傳統藥理分類列為極少或無致痙攣作用不是治療目的，也不屬於容易耐受的止痛作用。 呼吸抑制雖可產生耐受性，仍可能在過量或併用其他中樞抑制藥時發生。不能把「產生耐受性」理解為不再有呼吸抑制風險。 五、效價、作用時間與藥物比較 效價不等於最大療效，也不等於作用時間。比較達到相近止痛效果所需的劑量時，才是在比較效價；實際數值會受給藥途徑影響。 藥物效價與重要特性 Fentanyl止痛效價約為 morphine 的 80～100 倍。靜脈單次給藥起效快、作用通常較短；經皮貼片則可持續給藥，不能套用相同時間概念。 Morphine常作為效價比較基準。 Codeine止痛效價低於 morphine，部分經 CYP2D6 轉為 morphine；兼具止痛及鎮咳作用。 Pentazocine以 κ 受體促效為主，對 μ 受體具混合性作用；止痛效價低於 morphine。 Meperidine合成鴉片類，可用於急性疼痛；代謝物 normeperidine 可致痙攣，不宜長期累積使用。 Methadone作用持久，可用於鴉片類依賴治療。傳統考題接受「耐受性較小、作用時間較長」；仍會產生耐受性與身體依賴。 在 morphine、codeine、fentanyl、pentazocine 之間，達到相近止痛效果時，fentanyl 所需劑量最小。 Dextromethorphan 是鎮咳藥，治療劑量下沒有具臨床用途的止痛效果。因此不能將它與 codeine 一起描述成「均具良好止痛及止咳效果」。 六、Tramadol 與 tapentadol 的雙重機轉 藥物主要機轉辨識關鍵 Tramadolμ 受體促效，加上抑制 NE、5-HT 再回收；活性代謝物對 μ 受體的作用較強。有痙攣、血清素症候群及自殺風險警示。 Tapentadolμ 受體促效＋NE 再回收抑制。本身即具活性，主要辨識點是 μ 與 NE 的雙重作用。 Tramadol 的警示重點是避免用於有自殺傾向者，不能只因它具有單胺再回收抑制作用，就將其視為抗憂鬱藥。在 remifentanil、alfentanil、etorphine 與 tramadol 的比較中，應辨認出 tramadol 的自殺風險警示。 常考陷阱 作用方向顛倒：「促進呼吸、瞳孔放大、降低疼痛閾值」均不符合臨床劑量嗎啡的典型作用。 腸道敘述誤判：減少腸胃蠕動，以及抑制水分與電解質蓄積於腸腔，都是正確的止瀉機轉。 內分泌方向錯誤：「增加 LH、FSH 分泌」不是嗎啡作用；應掌握性腺軸受抑制。 耐受性混淆：止痛容易耐受；縮瞳、便秘極少耐受。不能因長期仍便秘，就認為止痛效果也不會減弱。 效價與時間混淆：fentanyl 效價高且單次靜脈給藥作用較短，兩者可以同時成立。 止咳等於止痛：codeine 兼具兩者，dextromethorphan 主要用於鎮咳。 雙重機轉認錯：μ＋NE 以 tapentadol 為代表；μ＋NE、5-HT 則辨認 tramadol。 記憶口訣 「瞳縮、腸慢、咳呼抑」：縮瞳、腸蠕動減少、鎮咳、呼吸抑制。 「止痛會耐，瞳便難耐」：止痛容易產生耐受性，縮瞳與便秘則極少。 「Tap 記 NE；Tram 多 5-HT」：兩者都有 μ 促效，tramadol 另須記住血清素相關作用。