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學習重點 甲醇代謝：甲醇經酒精脫氫酶（ADH）形成甲醛，再經醛去氫酶（ALDH）形成甲酸；甲酸是造成酸中毒與視神經傷害的主要代謝物。 血液變化：甲醇與乙二醇中毒可出現滲透壓間隙上升，代謝後因有機酸累積，造成高陰離子差代謝性酸中毒。 毒性辨別：甲醇與甲酸、視神經病變相關；乙二醇與草酸、草酸鈣結晶及腎損傷相關；異丙醇則代謝成丙酮。 治療分工：Fomepizole 抑制毒性代謝物形成，葉酸促進甲酸代謝，碳酸氫鈉改善酸中毒，嚴重中毒可使用血液透析。 核心觀念 一、甲醇的代謝與主要毒性 甲醇（methanol）主要在肝臟經下列路徑代謝： 甲醇 →（酒精脫氫酶，ADH）→ 甲醛（formaldehyde）→（醛去氫酶，ALDH）→ 甲酸（formic acid） 判斷酵素與產物時，必須分清兩個步驟：ADH 將甲醇氧化成甲醛；ALDH 再將甲醛氧化成甲酸。因此，甲醇可以被 ADH 代謝，經 ALDH 系統作用後的主要產物則是甲酸。 甲醛是短暫的中間產物，會迅速繼續代謝。甲醇中毒造成代謝性酸中毒、視神經病變與失明的主要毒性物質是甲酸／甲酸鹽（formate），不能把主要毒性歸給甲醛。甲酸在生理環境下主要以甲酸鹽存在，兩者在中毒機轉的敘述中常合併討論。 甲酸鹽可抑制粒線體細胞色素 c 氧化酶，妨礙細胞利用氧氣與產生能量，視網膜及視神經尤其容易受影響。甲醇中毒的核心機轉是代謝產生有毒物質，不是甲醇抑制 ADH 活性。 二、滲透度、滲透壓間隙與陰離子差 血漿滲透度（osmolality）反映血漿中溶質粒子的總量；滲透壓間隙（osmolal gap）則是實測滲透度與計算滲透度之差。甲醇等未被納入一般計算式的小分子可提高實測值，使間隙上升。 陰離子差（anion gap）通常以 Na⁺－（Cl⁻＋HCO₃⁻）計算。甲酸等有機酸累積時，氫離子消耗碳酸氫根，其酸根成為未測定陰離子，使陰離子差增加，形成高陰離子差代謝性酸中毒。 時期主要變化判斷重點 較早期滲透壓間隙可上升，陰離子差可能尚未明顯增加體內仍有較多未代謝的甲醇或乙二醇 代謝進行後陰離子差上升，出現代謝性酸中毒有機酸代謝物逐漸累積 較晚期滲透壓間隙可能下降甚至正常，酸中毒仍可嚴重母體醇類已減少，但毒性酸類仍存在 因此，滲透壓間隙與陰離子差不一定同時升高，正常滲透壓間隙不能排除晚期中毒。甲醇中毒時血漿滲透度可上升，不能選成滲透度下降。 甲醇與乙二醇造成的典型酸鹼異常是代謝性酸中毒。患者可能以深快呼吸排出二氧化碳作為代償，這不代表原發性呼吸性酸中毒。 三、乙二醇與異丙醇的比較 醇類重要代謝產物代表性表現 甲醇（methanol）甲醛、甲酸高陰離子差代謝性酸中毒、視神經傷害 乙二醇（ethylene glycol）乙醇醛、乙醇酸、乙醛酸、草酸高陰離子差代謝性酸中毒、草酸鈣結晶、腎損傷，可伴低血鈣 異丙醇（isopropanol）丙酮（acetone）滲透壓間隙上升、酮症，通常無高陰離子差代謝性酸中毒 乙二醇的主要代謝順序為： 乙二醇 → 乙醇醛（glycolaldehyde）→ 乙醇酸（glycolic acid）→ 乙醛酸（glyoxylic acid）→ 草酸（oxalic acid）。 乙醇酸也稱羥基乙酸，兩者是同一物質。乙二醇造成酸中毒，主要與乙醇酸等有機酸累積有關，不應歸因於 glyoxal。尤其要分清：glycolaldehyde 是乙醇醛，glyoxal 是乙二醛，兩者不同。 乙二醇可代謝產生草酸，並由尿液排出；草酸與鈣結合形成草酸鈣結晶，可造成腎臟傷害及低血鈣。因此，「草酸」與「草酸鈣結晶」應聯想到乙二醇，不是甲醇。 異丙醇經 ADH 代謝為丙酮。丙酮屬於酮體，但不是造成典型高陰離子差酸中毒的有機酸，因此常呈現有酮症而無明顯代謝性酸中毒；若合併休克等情況，仍可能另有酸中毒。 四、解毒治療與毒物檢驗 Fomepizole：抑制 ADH，減少甲醇轉成甲酸，也減少乙二醇轉成有毒代謝物。其作用是阻斷代謝，不能直接清除已形成的甲酸。 乙醇（ethanol）：可作為 ADH 的競爭性受質，減少甲醇或乙二醇被代謝；使用時需要醫療監測。 葉酸（folic acid）與亞葉酸（folinic acid）：可支持葉酸依賴的甲酸代謝途徑，促進甲酸轉為二氧化碳與水，作為甲醇中毒的輔助解毒治療。葉酸不是甲酸拮抗劑，也不是直接中和甲酸。 碳酸氫鈉：用於改善代謝性酸中毒，但不能取代阻斷毒性代謝與移除毒物的處置。 血液透析：可移除甲醇、乙二醇及其代謝物，並矯正酸中毒；嚴重酸中毒、視覺異常或其他嚴重中毒表現時，須評估使用。 毒物分析可使用氣相層析法測定甲醇；甲酸亦可經適當衍生化處理後，以氣相層析分析。因此，「可分析甲酸的衍生物」是可成立的檢驗敘述，不代表甲醇會代謝成丙酮。 常考陷阱 「甲醇不能被 ADH 代謝」：錯。甲醇是 ADH 的受質，第一步產生甲醛。 「ALDH 將甲醇變成甲醛」：錯配酵素與產物。形成甲醛的是 ADH；ALDH 作用後形成甲酸。 「甲醛是酸中毒與失明的主因」：主要應選甲酸；甲醛是中間產物。 「甲醇中毒因為甲醇抑制 ADH」：錯。毒性來自代謝物；治療才會利用抑制 ADH 來減少毒物形成。 「甲醇代謝產生 acetone」：錯。丙酮對應異丙醇；甲醇對應甲酸。 「甲醇造成呼吸性酸中毒、陰離子差下降」：典型表現是高陰離子差代謝性酸中毒。 「乙二醇的酸中毒由 glyoxal 造成」：判斷關鍵是下游有機酸累積，尤其是乙醇酸；不要混淆 glyoxal 與 glycolaldehyde。 「甲醇在腎臟形成草酸鈣結晶」：錯。草酸鈣結晶是乙二醇中毒的重要線索。 「葉酸直接中和甲酸」：錯。葉酸促進甲酸代謝；碳酸氫鈉則用於改善酸中毒。 記憶口訣 甲醇、甲醛、甲酸；甲酸傷眼又致酸。 乙二醇變草酸，結鈣傷腎鈣可降；異丙醇變丙酮，有酮通常沒有酸。 早期醇多滲透升，後期酸多陰差增；阻酶減毒、葉酸代酸、補鹼矯酸。