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學習重點 血漿總滲透濃度由溶質粒子數決定，主要來源是鈉離子及其伴隨陰離子；葡萄糖與尿素也是重要成分。 常用計算式：2 × Na⁺＋glucose／18＋BUN／2.8，須配合正確單位；此公式不包含鉀離子。 Osmolality 的單位為 mOsm/kg H₂O，常用正常參考範圍約為 275～295 mOsm/kg，280 mOsm/kg 屬正常。 凝固點下降法依序涉及過冷、攪拌或誘發結晶、釋放凝固熱及達到溫度平衡，不能等凝固後才開始攪拌。 滲透壓間隙＝實測值－計算值；明顯升高可提示甲醇等未納入公式的溶質，假性低血鈉也可能使間隙升高。 核心觀念 一、血漿滲透壓由哪些成分決定？ 滲透壓屬於依數性現象，重點是溶液中溶質粒子的數目，不是單看分子大小、重量或離子價數。相同莫耳濃度的溶質若解離出較多粒子，對滲透濃度的貢獻便較大。 血漿中，鈉離子及其伴隨陰離子是總滲透濃度的主要來源，因此血鈉濃度的變化與血漿滲透濃度最密切相關。鉀雖是重要的細胞內陽離子，但血漿中的濃度較低，對血漿總滲透濃度的直接貢獻較小。 成分對血漿滲透濃度的判讀 鈉及伴隨陰離子主要貢獻來源；一般情況下，血鈉下降使總滲透濃度下降。 氯離子血漿濃度高；與重碳酸根、鉀、鈣相比，其貢獻最大。 葡萄糖濃度升高會增加血漿滲透濃度。 尿素濃度升高會增加實測滲透濃度，計算時常以 BUN 換算。 鉀、磷相較於鈉、葡萄糖及尿素，對血漿總滲透濃度的影響較小。 蛋白質對總滲透濃度的貢獻小；血漿膠體滲透壓則主要與白蛋白有關。 比較成分時須注意選項範圍：鈉與其他陽離子相比，選鈉；若只有氯、重碳酸根、鉀與鈣，則選氯。若比較鈉、葡萄糖、BUN 與磷，磷最不相關；若比較鈉、鉀、尿素與葡萄糖，則鉀影響較小。 二、名稱、單位與正常參考值 名稱定義單位 重量莫耳滲透濃度（osmolality）每公斤溶劑所含的滲透活性粒子量Osm/kg 或 mOsm/kg H₂O 體積莫耳滲透濃度（osmolarity）每升溶液所含的滲透活性粒子量Osm/L 或 mOsm/L 滲透壓（osmotic pressure）阻止溶劑經半透膜移動所需的壓力壓力單位，如 mmHg 臨床題目常將 osmolality 簡稱為「滲透壓」，但作答仍須辨認其單位。血漿 osmolality 常用正常參考範圍約為275～295 mOsm/kg H₂O，實際範圍依實驗室而異。280 mOsm/kg 屬正常，100 mOsm/kg 過低；100 或 280 Osm/kg 則遠高於正常。 1 Osm＝1000 mOsm，不可漏看前綴 m。即使參考數字看似接近，將 osmolality 的單位寫成 mOsm/L，仍混淆了重量與體積莫耳滲透濃度。 三、計算血漿滲透濃度 Calculated osmolality＝2 × [Na⁺]＋[glucose]／18＋[BUN]／2.8 Na⁺：mmol/L；葡萄糖與 BUN：mg/dL。依此公式估算的結果通常以 mOsm/kg 表示。 血鈉乘以 2，是將鈉及其伴隨陰離子的貢獻一併估算，不是因為鈉帶兩個正電荷。 葡萄糖分子量約為 180 g/mol；當濃度以 mg/dL 表示時，除以 18 可換算為 mmol/L。18 是換算係數，不是葡萄糖分子量。 BUN 是尿素中氮的量，以 mg/dL 表示時除以 2.8，換算為尿素的 mmol/L；不可誤寫成除以 28。 若葡萄糖與尿素本來就以 mmol/L 表示，可寫為2 × Na⁺＋glucose＋urea，不再重複除以換算係數。 本單元採用的常用公式包含鈉、葡萄糖與尿素，不包含鉀。氯雖然貢獻大，其作用已由鈉的倍數項概括估算，不需再另外加一次。 若需估計乙醇的貢獻，可在適當公式中加上ethanol／4.6，其中乙醇以 mg/dL 表示。乙醇若未納入計算，可能使滲透壓間隙升高。 四、凝固點下降法的原理與步驟 溶質粒子越多，凝固點越低。滲透壓計可利用凝固點下降程度，求得檢體的 osmolality。測定流程如下： 將檢體冷卻至凝固點以下，使其處於過冷狀態；部分儀器可冷卻至約－7℃，但這不是最後測得的血漿凝固點。 依儀器設計攪拌或誘發結晶，使檢體均勻並開始凝固。 凝固時釋放凝固熱，使檢體溫度回升。 當凝固與融化達到平衡，形成穩定的溫度平台時，該溫度就是測得的凝固點。 不能把順序寫成「檢體凝固後才以探棒攪拌」。另外，依數性現象包括凝固點下降與沸點上升，「沸點下降」是錯誤敘述。 五、滲透壓間隙及其意義 Osmolal gap＝measured osmolality－calculated osmolality，即儀器實測值減去依血鈉、葡萄糖與 BUN 等估算的數值。它不是兩種不同原理滲透壓計之間的差，也不是血漿與尿液、水之間的差。 若血中有一般公式未納入的滲透活性物質，實測值可高於計算值，使間隙升高。典型例子包括甲醇、乙二醇及甘露醇；滲透壓間隙可用於評估甲醇中毒，但單靠此差值不能確定是哪一種物質。 例如實測值為 343 mOsm/kg、計算值為 289 mOsm/kg，間隙即為54 mOsm/kg，提示可能存在外源性低分子量溶質，不能僅以飯後採血解釋。 假性低血鈉可見於明顯高脂血症或高蛋白血症，尤其使用需稀釋檢體的間接離子選擇電極法時。此時血鈉檢驗值偏低，但實測滲透濃度通常正常；將偏低的血鈉代入公式後，計算值偏低，因此滲透壓間隙可升高。 尿毒症使 BUN 升高時，實測值與計算值通常一起增加，因此不能把 BUN 升高直接視為高滲透壓間隙的原因。間隙偏低也不能解釋為「細胞內有過多外來滲透物質」。 六、總滲透濃度與有效滲透壓 實測 osmolality 包含尿素等溶質的貢獻；有效滲透壓則著重能持續造成細胞內外水分移動的溶質。尿素較易通過細胞膜，尿素升高會增加總滲透濃度，卻不會同等增加有效滲透壓。不可因此誤認尿素不影響實測值。 常考陷阱 「價數越高，影響越大」：應比較粒子濃度，不能因鈣、鎂帶兩個正電荷就選它們。 「正常值寫成 mOsm/L 也可以」：osmolality 應使用每公斤溶劑的單位，並留意 Osm 與 mOsm 的千倍差異。 「計算式以鉀與血糖為主」：常用式以兩倍血鈉，加上換算後的葡萄糖及 BUN。 「凝固後才攪拌」：攪拌或誘發結晶在凝固開始前後依儀器程序進行，不能等凝固完成才開始。 「高間隙一定代表毒醇中毒」：甲醇是典型考點，但假性低血鈉也可造成實測值正常、計算值偏低的高間隙。 「尿素、高血糖或酒精使總滲透濃度下降」：這些溶質增加通常使實測值升高；一般低血鈉則使總滲透濃度下降，但須與假性低血鈉區分。 記憶口訣 「鈉為主，氯看組；二鈉、糖十八、氮二點八；過冷結晶放熱回，平衡平台定冰點；實測減計算，高差想甲醇。」