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學習重點 EDTA相關偽性血小板減少（pseudothrombocytopenia）是試管內發生的檢驗假象：EDTA抗凝的檢體中出現血小板結塊（clumping）或血小板衛星現象（satellitism），自動分析儀漏算血小板，報告偏低，但病人體內血小板數與止血功能正常。 偽性血小板減少最常見的抗凝劑是EDTA；造成偽性減少最常見的因素是血小板結塊。機轉是EDTA依賴性抗體作用於血小板GPIIb/IIIa，不是GPIb。 處理原則：先看血液抹片確認結塊或衛星現象，再改用檸檬酸鈉（sodium citrate）抗凝管重新採血計數。抹片無法「確認」錯誤的低數值，也不應冰浴送檢。 自動血小板計數干擾要分方向記：偽性減少是血小板結塊、衛星現象、巨大血小板；偽性增加是紅血球碎片（schistocyte）、白血球碎片（含化療後血癌細胞碎片、CLL）、cryoglobulin。 紅血球凝集干擾的是紅血球相關參數，不是自動血小板計數的干擾因素。 核心觀念 一、EDTA相關偽性血小板減少的機轉 EDTA以螯合鈣離子達到抗凝效果。鈣離子被移除後，血小板膜上GPIIb/IIIa的構形改變，暴露出平時隱藏的抗原決定位。少數人血中帶有天然存在的EDTA依賴性自體抗體（多為IgG或IgM），這類抗體在試管內與暴露的GPIIb/IIIa結合，使血小板互相黏聚成團。 血小板結塊：數顆到大量血小板聚集成團，是偽性血小板減少最常見的原因。 血小板衛星現象：血小板呈環狀（玫瑰花狀）緊密圍繞嗜中性球。抗體同時連結血小板GPIIb/IIIa與嗜中性球的Fcγ受體，形成血小板環。 這些抗體只在體外EDTA環境中發揮作用，不會破壞體內血小板，因此病人沒有出血傾向。此現象在低溫下較容易發生，檢體放置時間越久，結塊通常越明顯。 要特別區分：與本現象有關的是GPIIb/IIIa。「病人具有GPIb抗體，造成血小板活化而凝集」的說法是錯誤的，屬於最不適當的敘述。 二、如何辨識：抹片與臨床不相符 典型情境：例行健檢或無出血症狀的病人，自動分析儀報告血小板明顯偏低（如30,000/µL或52×109/L），但血色素、白血球正常，臨床上也沒有出血表現。此時應做以下判斷： 檢視周邊血液抹片：若見血小板結塊，或嗜中性球被血小板緊密圍繞，即支持偽性血小板減少。 對照止血功能：出血時間（如3分鐘）在正常範圍，表示體內血小板數量與功能足夠，與「真正的血小板低下」互相矛盾。合理結論是血小板計數受到干擾，而不是出血時間試驗有誤，也不是DIC。 儀器警示：結塊可能被儀器歸入白血球區間，使白血球計數偏高或出現血小板凝集警示訊號，可作為輔助線索。 抹片的作用是推翻錯誤的低數值，而不是用來確認它。只要抹片上有結塊，儀器報告的數值就不可信，不能據此發出報告。 三、改善方法 改用檸檬酸鈉抗凝管重新採血：這是最常用的改善方式。檸檬酸鈉管的血液與抗凝劑比例為9:1，計數結果需乘以1.1校正稀釋。 採血後盡快分析，檢體維持於室溫或37°C。 不要冰浴：低溫會促進抗體媒介的凝集，使結塊更嚴重。 重新計數後，與抹片估算結果互相比對。 四、抗凝劑比較 抗凝劑與偽性血小板減少的關係重點 EDTA最常發生偽性血小板減少螯合鈣離子後暴露GPIIb/IIIa抗原，抗體引起結塊或衛星現象 Sodium citrate用來避開EDTA相關干擾重新採血首選，結果乘以1.1校正 Heparin、Oxalate並非最常見的原因Heparin本身也可能引起血小板凝集，不適合作為血小板計數用管 五、自動血小板計數的干擾方向 自動分析儀主要依顆粒大小判定是否為血小板。因此，凡是比血小板大、使血小板被漏算的情形，會造成偽性減少；凡是落在血小板大小範圍內的非血小板顆粒，會被誤算進來，造成偽性增加。 干擾因素計數偏差方向原因 血小板結塊（clumping）偽性減少（最常見）聚集成團的血小板體積過大，無法逐顆計數 血小板衛星現象（satellitism）偽性減少附著在嗜中性球上的血小板被當成白血球的一部分 巨大血小板（giant platelet）偽性減少體積接近紅血球，被誤歸為紅血球或排除在計數之外 紅血球碎片（schistocyte）偽性增加碎片小，落在血小板大小範圍內 白血球碎片偽性增加細胞碎片被誤認為血小板 Cryoglobulin偽性增加低溫下沉澱的蛋白顆粒被誤算為血小板 紅血球凝集不干擾血小板計數影響的是紅血球數、MCV、MCHC等紅血球參數 六、會產生偽性增加的疾病情境 TTP等微血管病性溶血：產生大量紅血球碎片（schistocytes），造成血小板偽性增加，可能掩蓋真正的血小板低下。 慢性淋巴球性白血病（CLL）：淋巴球脆弱，容易破碎（抹片可見smudge cell），碎片被計為血小板，造成偽性增加。 白血病化學治療：血癌細胞大量碎裂，碎片落入血小板大小範圍。CBC中最容易受干擾的是血小板，而不是hemoglobin、MCV或MCH。 Cryoglobulinemia：冷沉澱蛋白顆粒被誤計，造成偽性增加。 上述情況若出現「血小板偏高」或「血小板沒有預期中那麼低」，都必須以抹片確認，必要時改用其他計數方法。 常考陷阱 「病人具GPIb抗體，造成血小板活化凝集」：錯誤。EDTA依賴性抗體針對的是GPIIb/IIIa，而且是試管內的凝集現象。看到GPIb就要警覺。 「血液抹片可確認血小板數為30,000/µL」：錯誤。抹片上看到結塊或衛星現象，正好證明儀器數值不可信。 「全程冰浴並持續混合後重新送檢」：錯誤。低溫會加重凝集；正確做法是改用檸檬酸鈉管採血，室溫下盡快檢驗。 「病人感染瘧原蟲，需通報」：錯誤。堆疊在紅血球上的血小板可能被誤認為寄生蟲，但本情境的表現是血小板結塊或衛星現象。 血小板偏低合併出血時間正常，就認定「出血時間試驗有誤」或「DIC」：錯誤。正確結論是血小板計數受干擾。抹片中嗜中性球周圍的血小板是衛星現象，不是白血球的胞膜碎片。 偽性血小板減少最常見的抗凝劑：答EDTA，不是citrate、heparin或oxalate。 偽性減少最常見的原因：答血小板結塊，不是衛星現象或巨大血小板。「不正常的血管外匯集（如脾臟滯留）」造成的是真性血小板減少，不屬於檢驗偽差。 偽性增加的題目：選項中的血小板結塊、衛星現象、巨大血小板都是造成減少，正確答案是紅血球碎片。反過來問「何者較不會造成偽性增加」時，答衛星現象；cryoglobulin、CLL、TTP都會造成偽性增加。 「何者不是血小板計數干擾因素」：答紅血球凝集。紅血球碎片、巨大血小板、白血球碎片都會干擾血小板計數。 化療後血癌細胞碎裂，最易干擾CBC哪一項：答血小板，不要選MCV或MCH。 記憶口訣 「EDTA偽低：結塊最常、衛星圍中性；IIb/IIIa不是Ib，換檸檬酸別冰浴。」 「大的漏算偏低（結塊、衛星、巨大板）；小的混入偏高（紅碎、白碎、冷球蛋白）；紅血球凝集不干擾血小板。」