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學習重點 先辨認干擾機轉，再判斷指數：冷凝集素使紅血球凝集，造成計數與體積測定錯誤；脂血使血漿混濁，干擾血紅素的光學測定。兩者都會使 MCH、MCHC 偽性升高。 冷凝集素的典型組合：RBC count 偽性降低、MCV 偽性升高、Hct 偽性降低、MCH 與 MCHC 偽性升高；Hb 是最不受影響的項目。 脂血的典型組合：Hb 偽性升高，是 CBC 中受影響最大的項目，並連帶使 MCH、MCHC 同步偽性升高。 MCH 與 MCHC 都是計算值：原始測定值（Hb、RBC、MCV／Hct）受干擾後，計算指數會連鎖異常。 區分 MCHC 上升的原因：冷凝集素、脂血、溶血屬偽性升高；球形紅血球屬真性升高；巨幼紅血球性變化則不會使 MCHC 上升。 核心觀念 一、冷凝集素症的臨床與血球學表現 冷凝集素通常為 IgM 抗體，常見於感染後，例如黴漿菌肺炎或病毒性上呼吸道感染。它在低於體溫的溫度下與紅血球結合，使紅血球凝集並活化補體，可造成溶血。因此病人可能出現貧血、紅色血漿（溶血釋出游離血紅素），以及檢體在室溫放置時出現紅血球凝集。 這些表現是免疫性溶血造成的，並非血紅素結構異常，因此不能判斷為血色素病變（hemoglobinopathy）。周邊血液抹片可見不規則的紅血球凝集團塊，而不是緡錢狀（rouleaux）。緡錢狀是紅血球像疊錢幣般排列成串，常與血漿球蛋白或纖維蛋白原增加有關，例如多發性骨髓瘤或發炎。 二、冷凝集素對自動血球分析儀的干擾 自動血球分析儀以阻抗或光學方式逐一計數細胞。冷凝集素使數個紅血球黏成一團，通過偵測孔時被當成一個體積較大的細胞。結果是紅血球「數目變少、個頭變大」。血紅素則是將紅血球全部溶解後以比色法測定總量，不論紅血球是否凝集，測得的總血紅素量都相同。 分析項目 變化 原因 RBC count 偽性降低 多個紅血球形成的凝集團被當成一個紅血球計數。 MCV 偽性升高 凝集團被視為單一的大細胞，使平均體積偏大。 Hct（計算值＝RBC × MCV） 偽性降低 RBC count 降低的幅度大於 MCV 升高的幅度，且部分大型凝集團超出計數範圍而未被計入。 Hb 最不受影響 檢體經溶血試劑處理後測定總血紅素，與紅血球是否凝集無關。 MCH（Hb／RBC） 偽性升高 Hb 正確，分母 RBC count 被低估。 MCHC（Hb／Hct） 偽性升高 Hb 正確，分母 Hct 被低估，常出現超過生理上限（約 36～37 g/dL）的不合理數值。 除紅血球參數外，大型凝集團也可能落入白血球計數範圍，或干擾血小板的體積分布，使 WBC、platelet 出現誤差。因此在冷凝集素檢體中，Hb 是最不易出現錯誤數據的項目。 處理方式：將檢體置於 37°C 加溫一段時間（例如 15～30 分鐘）後立即重測，凝集解離後各項數值即可恢復合理。抹片也可直接觀察到紅血球凝集，作為佐證。MCHC 異常偏高常是分析儀端發現冷凝集素干擾的第一個線索。 三、MCH、MCHC 的計算與判讀 MCH：每個紅血球所含的平均血紅素量。 MCH（pg）＝Hb（g/dL）／RBC（×10⁶/µL）× 10 MCHC：單位體積紅血球內的血紅素濃度。 MCHC（g/dL）＝Hb（g/dL）／Hct（%）× 100 兩者都是計算指數，判讀原則如下： 分子 Hb 被高估（例如脂血），MCH、MCHC 都會偽性升高。 分母 RBC 或 Hct 被低估（例如冷凝集、體外溶血），MCH、MCHC 也會偽性升高。 MCHC 在生理上很少超過約 36～37 g/dL，只有球形紅血球等少數情況會真性升高。若 MCHC 明顯過高，應先懷疑檢體或分析干擾。 四、脂血與溶血對血紅素及紅血球指數的干擾 血紅素以比色法（如 cyanmethemoglobin 或 SLS 法）測定吸光度。嚴重高血脂樣本中的乳糜微粒使溶液混濁，增加光的散射與吸收，分析儀把這部分訊號誤認為血紅素，因而造成 Hb 偽性升高。RBC count 與 MCV 以細胞計數方式測定，受脂血影響較小，因此Hb 是脂血檢體中受影響最大的項目。 由於 Hb 被高估，而 RBC 與 Hct 大致正確，所以MCH↑、MCHC↑。高膽紅素血症或白血球數極高時，也可能因溶液混濁而使 Hb 偏高。處理方式可用血漿置換法：離心後以等量稀釋液取代混濁血漿再重測 Hb，或以空白校正扣除血漿濁度。 體外溶血（例如採血不當）會使紅血球破裂，RBC count 與 Hct 下降，但游離血紅素仍會被測入 Hb，因此 MCH、MCHC 也會偽性升高。 情況 Hb RBC MCV MCH MCHC 性質 冷凝集素 不受影響 ↓ ↑ ↑ ↑ 偽性 嚴重脂血 ↑ 大致不變 大致不變 ↑ ↑ 偽性 體外溶血 大致不變 ↓ 大致不變 ↑ ↑ 偽性 球形紅血球 依貧血程度 依貧血程度 正常或略低 正常 ↑ 真性 巨幼紅血球性變化 ↓ ↓ ↑ ↑ 正常 真性（MCHC 不升高） 五、巨幼紅血球性變化與球形紅血球的區別 巨幼紅血球性貧血（維生素 B12 或葉酸缺乏）屬於大球性、正色素性貧血。紅血球體積增大，所含血紅素總量也隨之增加，所以 MCV↑、MCH↑。但血紅素量與體積等比例增加，濃度不變，所以 MCHC 正常。因此巨幼紅血球性變化不是造成 MCHC 上升的原因。 球形紅血球（如遺傳性球形紅血球症、溫型自體免疫溶血性貧血）因細胞膜流失，表面積對體積比下降，細胞脫水而變得緻密，所以 MCHC 真性升高。抹片上可見體積小、缺乏中央淡染區的紅血球。這是紅血球本身的性質，不是分析誤差。 常考陷阱 以為冷凝集素使 MCV 降低：凝集團被當成單一大細胞，所以 MCV 是偽性升高。「MCV 偽性降低」與「MCV 不受影響」都是錯誤選項。 以為冷凝集素使 RBC 增高或 Hb 增高：冷凝集素使 RBC count 偽性降低，Hb 則不受影響。真正會異常升高的是 MCH 與 MCHC。 問冷凝集素「最不易出錯」的項目：答 Hb。WBC、platelet、RBC 都可能因凝集團而計數錯誤。 把紅色血漿、貧血聯想成血色素病變：感染後出現冷凝集與溶血，屬於免疫性溶血，與血紅素結構異常無關。 把紅血球凝集誤認為緡錢狀：冷凝集是不規則團塊；緡錢狀是疊錢幣式的排列，與血漿蛋白增加有關。 問高血脂檢體「受影響最大」的項目：答 Hb，原因是混濁干擾比色法，而不是 RBC、WBC 或 MCV。 脂血的 MCH、MCHC 方向：Hb 是兩者的分子，所以同時升高（MCH↑、MCHC↑），不會一升一降，也不是不受影響。 把巨幼紅血球性變化列為 MCHC 上升原因：巨幼紅血球性變化表現為 MCV↑、MCH↑，但 MCHC 正常。冷凝集素、脂血、球形紅血球才會使 MCHC 上升。 認為所有 MCHC 升高都是偽性：球形紅血球是真性升高，冷凝集素、脂血、溶血則是偽性升高。 記憶口訣 冷凝集：紅球抱成團，數少個頭大（RBC↓、MCV↑），Hb 不動，MCH、MCHC 衝高。加溫 37°C 就還原。 脂血混濁：Hb 被看高，分子變大，MCH、MCHC 一起高。 MCHC 升高四來源：冷凝、脂血、溶血是假，球形是真；巨幼只大不濃。