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（本主題講義為依歷屆國考考點新編整理） 一、治療策略總覽 類別 藥物群 角色 緩解藥（Reliever） SABA、低劑量 ICS-formoterol、SAMA 急性症狀快速緩解 控制藥（Controller） ★ICS（最重要）、LABA（須併用 ICS）、LAMA、LTRA、theophylline、cromolyn 長期抗發炎、預防發作 附加治療（嚴重型） 生物製劑（anti-IgE、anti-IL-5、anti-IL-4Rα、anti-TSLP）、口服類固醇 第 5 階 ★GINA 新觀念：成人/青少年不建議單用 SABA；首選緩解藥為低劑量 ICS-formoterol 按需使用（第 1–2 階），第 3–5 階可採維持兼緩解療法（MART，如 budesonide/formoterol）。 二、β2 致效劑 分類 藥物 特色 國考重點 ★SABA Salbutamol（albuterol）、Terbutaline、Fenoterol、Levalbuterol 起效數分鐘，作用 4–6 h 急性發作首選；運動誘發氣喘預防；levalbuterol 為 (R)-albuterol（活性異構物）；terbutaline 亦可 SC、安胎（off-label） ★LABA ★Salmeterol 起效慢（約 20–30 分鐘），作用 12 h ★長親脂側鏈錨定於受體旁之細胞膜（exosite）→ 長效；★不可用於急性發作 ★Formoterol 起效快（數分鐘），作用 12 h 可與 budesonide 合併作緩解兼維持（SMART/MART） Ultra-LABA（24 h） Indacaterol、Olodaterol、Vilanterol 每日一次 主要用於 COPD；vilanterol 與 fluticasone furoate 複方可用於氣喘 ★黑框觀念：LABA 單獨使用於氣喘會增加氣喘相關死亡 → 氣喘病人 LABA 必須與 ICS 併用（宜用複方吸入劑）。 副作用：骨骼肌震顫（最常見）、心搏過速/心悸（β1 交叉及反射）、低血鉀（K⁺ 移入細胞）、高血糖、長期使用受體去敏感化（tachyphylaxis，ICS 可減輕）。 ★SAR（藥化） 內容 COMT 抗性 Catechol（3,4-diOH）易被 COMT 代謝 → 改為 resorcinol（3,5-diOH：terbutaline、fenoterol、metaproterenol）或 saligenin（3-CH2OH、4-OH：salbutamol、salmeterol）→ 口服有效、作用延長 β2 選擇性 胺基上取代基變大（isopropyl → tert-butyl、aralkyl）→ β 選擇性與 β2 選擇性↑、α 作用↓ Formoterol 3 位為 formamide（–NHCHO）取代，N 端為 methoxyphenyl-isopropyl 立體 β-OH 碳之 R 型為活性體 三、抗膽鹼藥（M3 拮抗） 藥物 分類 特色 國考重點 ★Ipratropium SAMA 四級銨（N-isopropyl atropine），吸入幾乎不吸收、不入中樞 急性嚴重氣喘與 SABA 合併霧化；COPD；過敏/非過敏性鼻炎（鼻噴） ★Tiotropium LAMA（每日一次） 四級銨；★與 M1、M3 解離慢（M2 解離快）→ 動力學選擇性、作用長 COPD 第一線維持；嚴重氣喘附加治療 Aclidinium、Umeclidinium、Glycopyrronium LAMA — 多與 LABA 組成 LAMA/LABA 複方 副作用：口乾（最常見）、尿滯留（攝護腺肥大者慎用）、霧化液噴入眼睛 → 散瞳、誘發隅角閉鎖性青光眼。 四、吸入型皮質類固醇（ICS） 藥物 特色 國考重點 Beclomethasone dipropionate ★Prodrug → 活性 17-monopropionate（17-BMP） — ★Budesonide 首渡代謝高（約 90%，CYP3A4） 可霧化（兒童）；與 formoterol 組成 MART；孕婦資料最多 Fluticasone propionate / furoate 口服生體可用率極低（<1%）、受體親和力高 ★併用強 CYP3A4 抑制劑（ritonavir）→ 全身濃度↑ → 庫欣氏症候群、腎上腺抑制 ★Ciclesonide Prodrug，於肺部經酯酶活化為 des-ciclesonide 口咽部活性低 → 念珠菌感染少 Mometasone、Triamcinolone — — 項目 重點 ★機轉 結合細胞質 GR → 入核調控基因：↓發炎細胞激素（IL-4、IL-5、IL-13）、↓嗜酸性球、肥大細胞；招募 HDAC2 關閉發炎基因；↑β2 受體表現（減少 tachyphylaxis）；抑制 phospholipase A2（經 lipocortin/annexin-1） ★局部副作用 口咽念珠菌感染、聲音沙啞（dysphonia）→ 使用吸藥輔助器（spacer）、吸藥後漱口 全身副作用（高劑量長期） 兒童生長速度輕度↓、骨質疏鬆、白內障、青光眼、腎上腺抑制 急性發作 短期口服 prednisolone 或 IV methylprednisolone（起效需數小時） 五、Methylxanthines 與 PDE 抑制劑 藥物 機轉 臨床用途 副作用 國考重點 ★Theophylline 非選擇性 PDE 抑制（↑cAMP）、adenosine 受體拮抗、活化 HDAC2 氣喘、COPD（第二線） 噁心嘔吐、頭痛、失眠、心律不整、癲癇（高濃度） ★治療範圍窄（約 5–15 μg/mL）；CYP1A2 代謝：抽菸、rifampin、carbamazepine 誘導 → 濃度↓；ciprofloxacin、fluvoxamine、erythromycin、cimetidine、zileuton 抑制 → 中毒；高濃度時呈零級動力學 ★Aminophylline Theophylline + ethylenediamine（2:1 鹽） 靜脈給藥 同上 水溶性↑（約含 80% theophylline） Doxofylline PDE 抑制，對 adenosine 受體親和力低 氣喘、COPD 心臟/中樞副作用較少 — ★Roflumilast 選擇性 PDE4 抑制劑（活性代謝物 N-oxide） 嚴重 COPD（慢性支氣管炎型、反覆惡化） 腹瀉、噁心、體重減輕、失眠、憂鬱/自殺意念 ★不是支氣管擴張劑，不用於急性發作、不用於氣喘 六、白三烯素調節劑 藥物 機轉 副作用/交互作用 國考重點 ★Montelukast CysLT1 受體拮抗劑（LTRA） ★神經精神事件（惡夢、憂鬱、自殺意念，黑框） 每日一次（晚上）、可用於 2 歲以上兒童（咀嚼錠/顆粒）；過敏性鼻炎、運動誘發及 aspirin 誘發氣喘 Zafirlukast CysLT1 拮抗 肝毒性；抑制 CYP2C9、3A4 → warfarin 作用↑ 需空腹服用（食物↓吸收） ★Zileuton 5-Lipoxygenase 抑制劑 → ↓LTB4 與 cysteinyl-LTs 合成 ★肝毒性（監測 ALT）；抑制 CYP1A2 → theophylline 濃度↑ 具 N-hydroxyurea 結構 七、肥大細胞穩定劑 藥物 機轉 重點 ★Cromolyn sodium、Nedocromil 穩定肥大細胞膜（抑制 Cl⁻ 通道相關之去顆粒）→ ↓組織胺、白三烯素釋放 ★僅供預防（運動、過敏原誘發），無支氣管擴張作用；口服不吸收，需吸入；極安全（兒童）；不用於急性發作 八、生物製劑（嚴重氣喘第 5 階） 藥物 標的 適用表現型 重點 ★Omalizumab 游離 IgE（結合 Cε3 區，防止與 FcεRI 結合） 過敏性氣喘（血清 IgE ↑、皮膚試驗陽性） ★過敏性休克（給藥後觀察）；依體重與 IgE 決定劑量；亦用於慢性蕁麻疹、鼻息肉 ★Mepolizumab、Reslizumab 抗 IL-5 嗜酸性球型氣喘 Reslizumab 為 IV；mepolizumab 亦用於 EGPA ★Benralizumab 抗 IL-5 受體 α，經 ADCC 清除嗜酸性球 嗜酸性球型 給藥間隔長（每 8 週維持） ★Dupilumab 抗 IL-4Rα（同時阻斷 IL-4 與 IL-13） 嗜酸性球型 / 需口服類固醇者 結膜炎、暫時性嗜酸性球增多；亦用於異位性皮膚炎、鼻息肉 Tezepelumab 抗 TSLP（上游上皮細胞激素） 不限表現型 — 九、急性嚴重氣喘處置與注意事項 項目 重點 ★急性嚴重發作 氧氣 + 反覆 SABA 吸入/霧化 + ipratropium + 全身性類固醇；無效時 IV MgSO4（支氣管平滑肌鬆弛）；過敏性休克相關用 epinephrine IM ★氣喘病人應避免 非選擇性 β-blockers（含眼藥 timolol）、aspirin/NSAIDs（AERD 病人）、高劑量 cholinergic 藥物 COPD 與氣喘差異 COPD 維持以支氣管擴張劑為主（LAMA/LABA），ICS 僅用於反覆惡化且嗜酸性球高者（ICS 增加肺炎風險）；氣喘以 ICS 為核心 十、吸入劑型與技巧 劑型 吸入方式 重點 定量噴霧吸入器（MDI/pMDI） 先吐氣 → 按壓同時緩慢深吸 → 閉氣約 10 秒 手口協調困難者加 spacer（↓口咽沉積） 乾粉吸入器（DPI） 需快速用力深吸 不需協調；吸氣流速不足者（幼兒、嚴重發作）不適用；勿對吸嘴吐氣（受潮） 軟霧吸入器（Respimat） 緩慢深吸 霧粒慢、肺沉積高 霧化器（Nebulizer） 潮氣呼吸 幼兒、急性重症 ◎粒徑：約 1–5 μm 可到達下呼吸道；>5–10 μm 沉積口咽；<1 μm 易被呼出。