113年 - 113 內科專科醫師甄審試卷 1-50#125431

1. 五十歲男性台商病人在2018年曾經感冒併有咳嗽及眩暈一週，隨後二週逐漸出現運動性呼吸困難及腳腫，乃急回台灣求醫。住院診斷為擴大性心肌病治療。經治療穩定後出院，又返回中國經商。二年來病人遵從性不足，服藥斷續，以致近二週來時有心悸及呼吸困難，再度回台急診。BP:154/83 mmHg； HR:114/min irregularly irregular ； RR:20/min； SPO2:97%。理學檢查：無貧血或黃疸，頸部靜脈正常，胸部呼吸聲正常，心臟擴大，S1輕柔，有S3及在心尖有Gr2/6 systolic murmur。肝脾正常，雙腳未有水腫。經使用靜注利尿劑，也依病况急作心跳控制。其心電圖及胸部X光，如圖。 請問下列何種處置最符合病况的治療？
(A) 採用Herbesser(Diltiazem) 25-50 mg在50-100 ml N/S 注射。 (B) 採用 Amiodaron 250-300 mg/5%D/W200ml ，10-25分鐘注射。 (C) 採用Digoxin 0.25 mg IV bolus followed by 0.5 mg over in divided dose。 (D) 採用Magnesium sulfate 10-20 mmol in 50-100 ml N/S注射。 (E) 採用Electric cardioversion 100-200 Joules。

2. 病人罹患感染性心內膜炎(Infective endocarditis)，臨床治療應著眼於根治病菌感染，請問下列何者病況不 符合臨床指引? (A) 在適當抗生素治療之下，病人病況持續發燒或超過7-10 天的菌血培養仍舊陽性時，應及時施行外科手術治療。 (B) 有確鑿病菌感染心肌結構，併有人工瓣膜失能或心臟衰竭難治的病人，得以外科療法處置。 (C) 病人二尖瓣前葉感染葡萄球菌心內膜炎，其贅生物(Vegetation) 大於10 mm，有腦栓塞之慮，得以外科療法處置。 (D) 併有腦血栓的心內膜炎得以人工瓣膜置換手術，且應盡早手術以減少出血性轉化病變 (Hemorrhagic transformation)及降低死亡率。 (E) 感染性心內膜炎病人經適切治療在數日內逐漸退燒，如超過2週仍舊體溫不退，應再度血液病菌培養及再度影像檢查，以為處置之參考。

3. 病人突發急性心肌梗塞後伴有心因性休克(Cardiogenic shock)，應首先穩定及復原血壓及組織灌注 (Tissue perfusion)，請問下列何者處置的說法不正確? (A) 病人因心肌梗塞後伴發心因性休克，應迅即從事經皮介入手術 (Percutaneous coronary intervention, PCI)開通阻塞血管，以降低休克死亡率。 (B) 因心肌梗塞後休克，經PCI開通阻塞血管後，應盡早啓用主動脈內氣球幫浦(Intra-aortic balloon pump，IABP )，以降低病人的死亡率。 (C) 病人心肌梗塞發生休克時，如在18小時內的PCI，經開通阻塞血管，仍舊有助存活率的提昇。 (D) 病人有多條冠狀動脈阻塞時，只要首惡病變血管(Culprit lesion)以PCI開通阻塞即可，不必同時多條血管一次全部完成血管開通。 (E) 年過75歲的心梗休克病人以PCI開通阻塞血管，仍是合理的處置。

4. 由於影像醫學科技的進步，關於主動脈瘤(Aortic aneurysm) 的臨床診療有諸多新知，請問下列何者才是正確的論點? (A) 主動脈瘤之發生與年齡、性別、抽煙及家族遺傳傾向有關，在歐美近年婦女較男人長命，又多抽煙，再加上女性賀爾蒙造成大動脈肌肉層脆弱，以致主動脈瘤多見女性病人。 (B) 心臟快跳及高血壓對主動脈傷變較強，胸部主動脈瘤在解剖學結構上鄰近心臟，是以臨床上遠比腹部主動脈瘤多見。 (C) Fluoroquinolones與主動脈瘤或剝離(Aortic dissection) 有關聯，在臺灣的研究發現使用Fluoroquinolones治療肺及尿路感染的病人，發生主動脈瘤或剝離多見2-3倍，特別對使用長過60天者。 (D) 急性主動脈症候群 (Acute aortic syndrome ) 包括Penetrating ulcer, Aortic dissection 及Intramural hematoma三種，後者在東方有40%多見，症狀輕，進展不強，得以內科療法處置。 (E) 沒有症狀的主動脈瘤，只要在胸部主動脈瘤直徑超過5.5公分或腹部主動脈瘤伴有Marfan症候群者超過5.0 公分，應逕行經皮血管支架 (Endovascular stent)處置。

5. 依據有標的理學所見(Targeted physical examination) 的作法，請問下列何組才是典型重度慢性二尖瓣閉銷不全(Mitral regurgitation) 的臨床所見?
(1) 在心尖部偏左側，出現顯著心縮震顫(Systolic thrill) 。
(2) 可在心尖部位聽到心舒中期隆隆心雜音(Mid-diastolic rumbling murmur) 。
(3) 在心尖部位可聽聞有輕柔S1併有中強度全心縮期心雜音(Pansystolic murmur)及S3。
(4) 深度吸氣可增強心縮性心雜音。
(5) 心縮性心雜音併有腋窩傳聲(Axillar transmission) 。
(6) 如若二尖瓣後葉腱索斷裂(Chordae rupture)的二尖瓣閉銷不全，可在上胸緣(Upper sternal border)聽到心縮性心雜音。 (A) (1)+(2)+(3)。 (B) (1)+(3)+(5)。 (C) (2)+(3)+(4)。 (D) (2)+(3)+(5)。 (E) (4)+(5)+(6)。

6. 有關急速猝死(Sudden death) 的臨床實用資料頗多，下列何組的新知オ是正確的說法?
(1) 較年輕(＜35歲) 發生急性猝死者，以從事劇烈又競爭性運動的男人為多。
(2) 現在無論院內或院外急速猝死都以無脈電氣 (Pulsuless electrical activity) 及心跳閉止(asystole)為多，而心室纖維顫動(Ventricular fibrillation)則少見。
(3) 心臟病人以心室為起源的早期心室收縮(Premature ventricular contractions, VPC) 及短陣的非持續心室快跳(Non-sustained tachycardia) 最具猝死的風險，但治療VPC並無預防猝死的實証。 (4) 有關急救處置的存活高低，以心跳閉止最好，有25-30%存活，無脈電氣10-15%有救，心室纖維顫動 僅只5%不到存活。
(5) 有關院外急速猝死多因肺動脈栓塞、主動脈瘤破裂、主動脈剝離或腦溢血而起，因為心臟病及原發性心律不整(Primary arrhythmias) 已因有效治療而減少。
(6) 對於院內心臟驟停(In-hospital candiac arrest)，急救後目標性低溫治療(Targeted therapeutic hypothermia)確實可改善腦神經的損傷。 (A) (1)+(2)+(3)。 (B) (4)+(5)+(6)。 (C) (1)+(3)+(5)。 (D) (2)+(4)+(6)。 (E) (1)+(3)+(6)。

7. 依據美國的心房纖維顫動(Atrial fibrillation, AF) 診斷及處置指引，請問下列何者的指引主張是不正確的? (A) 導管燒灼手術(Catheter ablation) 適用於年青又無任何病態、新發AF、低LVEF的心衰或藥物治療罔效的病例。 (B) 只要AF發作歷時5分到24小時的病例，不論CHA2DS2 或 CHA2DS2-VASc分數高低，都應使用抗凝血藥物治療，且以新式口服抗凝血藥物(Novel oral anti-coagulant, NOAC) 為佳。 (C) 肥胖、體能活動不足、抽煙喝酒、睡眠異常及高血壓與AF的發生有關，應作生活習慣的矯正。 (D) 併用抗凝血藥物的控管心跳次數療法(Rate-control) 適用於少有症狀、年青、正常左心房大小、正常左心室功能的AF病人 。 (E) 左心耳封堵器(Left atria appendage occlusion devices)治療AF有實証療效。

8. 女性病人83歲因胸悶多達一小時，未有舒緩，乃前往急診求醫，曾在2018及2019年有兩次腦中風，以致微有跛行，病人身體質量指數BMI在31.5 kg/m²，又有高血壓及高血脂十數年，服藥治療中。檢查所見: 血壓:144/88 mmHg； 心跳:90/min，心臟大小及心音尚無異常，其他所見均屬正常。血液檢驗進展中，唯心 電圖及胸部X光，如圖。請問病人此刻的診斷，最可能是?
(A) 正常心臟。 (B) 心絞疼。 (C) 左前下枝阻塞的急性心肌梗塞。 (D) 右冠脈阻塞的急性心肌梗塞。 (E) 左迴旋枝阻塞的急性心肌梗塞。

9. 依據美國AHA及ACC會同多個相關醫學會在2023年公佈有關「慢性冠心病」(Chronic coronary disease, CCD) 病人的處置指引，請問下列何項不是推荐的指引? (A) CCD病人減少靜坐時間、或增加有氧運動或阻力鍛練(Resistance exercise) 等的習慣性活動不必禁止。 (B) 沒有糖尿病的CCD病人亦得使用Sodium glucose cotransporter-2 inhibitors (SGLT2i) 及 glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists治療心功能低退。 (C) CCD病人應終生使用乙型交感神經阻斷劑(Beta-blockers) 。 (D) Statin 是CCD病人的第一線降血脂藥物。 (E) CCD病人如若病情穩定，不必每年定期健檢或從事缺氧檢查(Ischemic testing) ，除非病人顯示身體機能衰退。

10. 下列有關頑固性高血壓(Resistant Hypertension)的敘述何者為非? (A) 一般的定義為，至少使用三種降血壓的藥物，包含長效的鈣離子阻斷劑(long acting calcium channel blocker)，腎素血管收縮素阻斷劑(renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) blocker)，以及一種利尿劑至最大耐受劑量，病患血壓仍無法達標。 (B) 男性罹病的比率較高。 (C) 根據全世界流行病學的研究，佔所有高血壓的病患約莫1/6的比率。 (D) 血壓更難控制的患者，稱為阻抗型高血壓(refractory hypertension)。阻抗型高血壓的定義，為病患使用五種以上的高血壓藥物，且必需包含使用乙型阻斷劑(beta-blocker)。 (E) Refractory hypertension 的病患相較於Resistant Hypertension的病患一般比較年輕，比較容易有終端器官(end organ)的損傷。

11. 下列有關心血管疾病危險因子敘述，何者正確? (A) 根據Framingham Heart Study，Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study等流行病學研究，中年和老年成人患高血壓的剩餘終身心血風險約為70-90%。 (B) 在SPRINT study對發病性心肌梗死、急性冠狀動脈綜合症、中風、失代償性心力衰竭或心血管疾病死亡的次分析顯示，在收縮壓目標≤120mmHg與≤140mmHg之間，non-hispanic白 人、non-hispanic黑人的血壓控制的幫助上，僅有白人積極控制血壓是對病患有幫助的。 (C) 根據亞洲病患研究，包括亞裔印度人、菲律賓人、日本人、中國人、韓國人和越南人，高血壓性心臟病和腦血管疾病造成的比例死亡率較白人為低。 (D) 高血壓的可改變危險因子(Modifiable Risk Factors) 包括: 肥胖，糖尿病，心理壓力(psychosocial stress)，抽菸等。 (E) 收入、教育、就業等社會經濟因素對於血壓沒有顯著的影響。

12. 對於臨床上使用抗血脂藥物他汀類(statin)藥物的敘述，下列何者錯誤? (A) 使用上可能發生的副作用包含肌肉酵素(CK)上升，以及肝臟酵素上升等。 (B) 他汀類的藥物可以降低低密度脂蛋白(low-density lipoprotein, LDL)受体的表現，因而減少膽固醇的合成，達成降低膽固醇的目的。 (C) 根據最新的治療指引，對於高風險心血管疾病患者(如冠狀動脈疾病，腦中風患者)的血漿低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)膽固醇應該控制在70 mg/dL以下。 (D) 他汀類藥物，和某些常使用的內科用藥如amiodarone，cyclosporin會有藥物交互作用。 (E) 對於血漿低密度脂蛋白膽固醇未達標的患者，可以加上Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin type 9 (PCSK9)抑制劑等其他控制LDL藥物輔助他汀類的治療。

13. 有關診斷心臟衰竭的Framingham Criteria，下列何者是主要診斷(major criteria)？(1) 陽性 的Hepatojugular reflex (2) 肋膜積水(pleural effusion) (3) 聽診聽到囉音(rales) (4) 夜間咳嗽(Nocturnal cough) (5) 聽到第三心音 (A) (4)+(5)。 (B) (1)+(2)+(5)。 (C) (2)+(4)+(5)。 (D) (1)+(5)。 (E) (1)+(3)+(5)。

14. 心跳速率每分鐘160下，QRS寬大且呈現左束支傳導阻斷(LBBB)，R-R interval規則，第二導程(lead 2) 可以見到融合波(fusion wave)，此心電圖診斷? (A) 心室頻脈 (ventricular tachycardia)。 (B) 心房震顫 (atrial fibrillation)。 (C) 心房撲動 (atrial flutter)。 (D) 心室震顫 (ventricular fibrillation)。 (E) 陣發性心室上心搏過速 (PSVT)。

15. 50歲女性，過去沒有系統性疾病，過去六個月因為運動時喘來就醫，曾有抽菸的病史，戒菸五年，自述在家中血壓有達150/95 mmHg，下一步的處理，何者較不適當? (A) 對於高血壓的治療部分，應該先計算10年的危險因子，如果心血管事件風險(ASCVD ＞ 10%)，將視為高風險高血壓患者治療。 (B) 非藥物的血壓治療方面，最重要的就是在肥胖的患者減重。 (C) 如果平均量測的血壓超過140/90 mmHg，視為stage 2 的高血壓，可以直接考慮開始藥物治療。 (D) 減鈉控制血壓的目標是減低到每天攝取1000 mg鈉，或者至少減少原本飲食50%的鈉含量。 (E) 有氧運動，如快步走/跑步、游泳和跳舞，被證明是降低血壓的最佳形式。

16. 承上題有關此患者急性及慢性血壓處理的原則，下列何者正確 ? (A) 如果患者收縮壓大於180毫米汞柱或舒張壓大於120毫米汞柱，需要立即仔細評估，是否血壓迅速上 升，或有新的或惡化的靶器官損傷(target organ damage)，如果沒有伴隨急性靶器官損傷，應當開始口服門診治療，目標是一周內將收縮壓/舒張壓降至小於160/100毫米汞柱。 (B) 依照目前各國心臟學會的建議，此患者的理想血壓至少降至120/70mmHg以下。 (C) 針對糖尿病的患者，控制血壓是減少心血管風險最有效的方式，建議積極的控制血壓。 (D) ACE inhibitors, ARBs等抑制劑對於非洲裔患者特別的有效。 (E) 依照現行指南，左心室射出分率下降之心衰竭患者(heart failure with reduced ejection fraction)，nondihydropyridine CCBs 絕對不可以使用。

17. 引起血壓上升的許多機轉當中，下列何者的敘述有誤? (A) 在正常血壓和高血壓個体中，對鈉攝入變化的血壓反應存在個體的差異，臨床觀察顯示，通常老年人比年輕人對鹽敏感性更高，而黑人則比白人更容易對鹽敏感。 (B) 交感神經纖維分布在幾乎所有血管、心臟和腎臟的各區域，交感神經活化可使血管收缩、增加心率、心臟的輸出率，在幾秒鐘升高血壓。抑制交感神經則可能在不到一分鐘降低血壓至一半以下。 (C) 肥胖相關的高血壓和腎臟的交感神經系統活性(renal sympathetic nerve system)活化相關。 (D) 血管張力素II (angiotensin II)可以不經由腎素(renin)的刺激產生，心肌組織中的局部酵素(kallikren, cathepsin G)便可以將血管張力素元(angiotensinogen) 轉換成血管張力素 I (angiotensin I)。 (E) 刺激頸動脈的壓力感受器(baro-receptor)，會影響血壓在正常日常活動中高低波動，導致24小時平均動脈壓力顯著上升。

18. 54歲王小姐，兩年前心臟超音波顯示左心室射出分率為35%，左心室舒張末期直徑為6.4公分，經藥物治療之後，兩個月前追蹤心臟超音波顯示，左心室射出分率為52%，抽血的血漿中之NT-proBNP指數為 345 pg/mL，心臟衰竭症狀根據美國紐約心臟學會分級為NYHA Fc II，有關本患者的治療診斷下列何者正確? (A) 根據最新的美國心臟學會指南，病患的心臟衰竭分類是正常收縮力心臟衰竭(heart failure with preserved ejection fraction)。 (B) 肥胖病患通常NT-proBNP的數值會較預期的為高(higher than expected)。 (C) 隨著病患的症狀改善，左心室射出率回復到50%以上，可以逐漸減少guideline-directed medical therapy 的種類，研究上此類病患不會因為減少藥物而影響左心室的射出分率。 (D) 血漿中的ST2 和心臟的纖維化有關，和NTproBNP結合，可以預測HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction)或者HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction)病患的預後。 (E) 運動生理測試指標，吐氣換氣量 (expiratory ventilation, VE)除以攝氧量(oxygen uptake, VO2) 的斜 率，可以代表運動時肺部的代謝效率，和心臟衰竭患者的預後有密切的關係。

19. 吳小姐28歲，過去有氣喘病史，平時只有在氣喘發作有喘鳴時使用吸入型Short-acting beta agonists (SABA)。最近兩個月以來，一星期會有3-4天需要使用吸入型SABA，但沒有夜間發作的現象。肺功能檢 查結果為：FEV1/FVC=75%，FEV1為預測值的90%。下列何種處置較不恰當？ (A) 有需要時使用(as-needed-only)低劑量吸入型formoterol。 (B) 有需要時使用(as-needed-only)低劑量吸入型類固醇 + formoterol。 (C) 規則使用低劑量吸入型類固醇 + 有需要時使用(as-needed) SABA。 (D) 有需要時使用(as-needed-only)低劑量吸入型類固醇 + SABA。 (E) 避免需要時(as-needed)單獨使用 SABA。

20. 下列哪些共病(comorbidity)有可能造成氣喘較難控制？
(1) 鼻瘜肉 (Nasal polyposis)。
(2) 肥胖 (Obesity)。
(3) 胃食道逆流疾病 (Gastroesophageal Reflux Disease)。
(4) 阻塞性睡眠呼吸中止(Obstructive Sleep Apnea, OSA)。
(5) 焦慮症/抑鬱症 (Anxiety / Depression)。
(A) (1)+(2)。 (B) (3)+(4)。 (C) (1)+(2)+(3)。 (D) (1)+(2)+(3)+(4)。 (E) (1)+(2)+(3)+(4)+(5)。

21. 黃先生68歲，有慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)的病史。因為發燒三天，合併呼吸急促與咳嗽有黃濃痰的狀況來到急診。黃先生自訴三個月前曾經因為慢性阻塞性肺病急性發 作(COPD exacerbation)住院一週，使用過類固醇與注射型抗生素。於急診時理學檢查發現呼吸急促，意識清楚。體溫 38.6°C, 心跳110 /minute, 血壓 136/80 mm Hg, 呼吸速率 26 /minute, 不使用氧氣的情況下SPO2: 91%，CXR如圖所示。WBC: 12,000 /mm³, platelet count: 159,000 per /mm³, BUN 26 mg /dl, creatinine 1.2 mg/dl。於急診的處置下列何者不適當？
(A) 進行SARS-CoV-2以及influenza的檢測。 (B) 進行痰液與血液的細菌培養。 (C) 給予口服抗生素治療即可返家。 (D) 給予Beta-lactam + Macrolide的抗生素治療。 (E) 可考慮給予針對Pseudomonas aeruginosa的抗生素治療。

22. 承上題，黃先生於後續門診追蹤時，肺功能檢查顯示FEV1/FVC=38%，FEV1為預測值的29%，給予吸入短效β2-agonist二十分鐘後FEV1改善4%，血液Eosinophils 50/μL。以下處置何者較不適當? (A) 建議每年接種流感疫苗。 (B) 吸入型Short-acting beta agonists (SABA)可快速緩解喘的症狀。 (C) 肺部復健 (Pulmonary rehabilitation)可改善運動耐受度。 (D) 建議吸入型Long-acting β2-agonist (LABA)與吸入型Long-acting Muscarinic Antagonists (LAMA)合併使用。 (E) 建議吸入型LABA + LAMA與吸入型類固醇合併使用。

23. 下列哪些狀況不適合使用非侵襲性呼吸器Noninvasive ventilation (NIV)？
(1) 嚴重腦病變(Encephalopathy)。
(2) 嚴重上消化道出血。
(3) 有大量痰液無法清除。
(4) 血行動力學不穩定。
(5) 拔管後有呼吸衰竭高風險之病患。 (A) (1)+(2)。 (B) (3)+(4)。 (C) (1)+(2)+(3)。 (D) (1)+(2)+(3)+(4)。 (E) (1)+(2)+(3)+(4)+(5)。

24. 下列有關急性呼吸窘迫症候群(acute respiratory distress syndrome, ARDS)插管使用呼吸器病患的處置何 者錯誤？ (A) 建議使用低潮氣容積(4-8 mL/kg)。 (B) 中重度ARDS 的病患建議使用俯臥式通氣模式(Prone positioning)。 (C) 建議使用短暫高壓(50–60 cmH₂O)肺泡再擴張術(recruitment maneuver)。 (D) 不建議長時間使用神經肌肉阻斷劑。 (E) 可以考慮將適合使用ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) 的患者轉介至ECMO centers。

25. 下列有關氣胸的描述何者錯誤？ (A) 原發型自發性氣胸(primary spontaneous pneumothorax)患者通常都有吸菸史。 (B) 發生原發型自發性氣胸時的起始治療( initial treatment)是simple aspiration。 (C) 次發性氣胸(Secondary Pneumothorax)通常不需要接受引流。 (D) 次發性氣胸患者若無法接受胸腔鏡手術，應考慮肋膜沾黏術(Pleurodesis)。 (E) 張力性氣胸(tension pneumothorax)通常發生在使用呼吸器或急救過後的病患。

26. 下列關於肺膿瘍(lung abscess)的描述何者錯誤? (A) 常造成原發性肺膿瘍(Primary lung abscess)的病原菌是厭氧菌(anaerobic bacteria)，且為多種菌株(polymicrobial)。 (B) 次發性肺膿瘍(Secondary lung abscess)可以是因為腫瘤阻塞支氣管造成。 (C) 格蘭氏陰性桿菌(Gram-negative rods)為造成次發性肺膿瘍常見的病原菌。 (D) 金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus) 造成的肺膿瘍臨床上較不會發燒，病程也較緩慢。 (E) 直徑大於6–8 cm的肺膿瘍單獨使用抗生素的治療效果通常不好，需要考慮手術或者是經皮引 流(Percutaneous drainage)。

27. 林女士65歲，無糖尿病病史，因為呼吸急促至急診就醫，胸部X光如圖所示，經胸腔穿刺 (Thoracentesis)抽取肋膜積液緩解症狀，肋膜積液檢驗顯示：RBC 4000/uL, Total nucleated cells 340/uL, lymphocyte predominant, total protein 4.9 g/dL, LDH 254 U/L (normal range 140~271 U/L), Glucose 100 mg/dL, 造成林女士的肋膜積液的原因最不可能為下列何者？
(A) 肺癌。 (B) 惡性間皮細胞瘤。 (C) 淋巴癌。 (D) 結核性肋膜炎。 (E) 膿胸。

28. 承上題，肋膜積液細胞學檢驗顯示為腺癌(Adenocarcinoma)，細胞蠟塊切片(Cell block)免疫組織化學染色呈現TTF-1為陽性，下列處置何者不適當？ (A) 病患應接受胸部與腹部電腦斷層檢查。 (B) 病患應接受腦部電腦斷層或核磁共振檢查。 (C) 肋膜積液細胞蠟塊切片(Cell block)可用來進行基因檢測，但相較於腫瘤切片的靈敏度較低。 (D) 病患如果身體狀況許可，應接受手術切除治療。 (E) 如果有找到驅動基因變異，應考慮給予相對應之標靶藥物治療。

29. 某82歲男性有慢性阻塞性肺病，post-bronchodilator FEV₁ = 31%。此次因呼吸喘三天，呼吸有喘鳴 音(wheeze)來急診。病人意識清楚，沒有發燒，呼吸速率每分鐘26次，在沒有使用氧氣 下SpO₂為93%。動脈血液氣體分析如下：pH 7.22，PaCO₂ 69.1 mmHg，PaO₂ 75 mmHg，HCO₃ 26.7 mmol/l。下列處置何者最為正確? (A) 病人為代謝性鹼中毒，應給予輸液補充水分。 (B) 病人為呼吸性酸中毒，應給予非侵襲性陽壓呼吸器 non-invasive positive pressure ventilator(NIPPV)治療。 (C) 病人為呼吸性酸中毒，應給予高流量氧氣鼻導管治療。 (D) 病人為代謝性酸中毒，應給予sodium bicarbonate輸注治療。 (E) 病人為代謝性酸中毒，應檢測鈉離子與氯離子濃度分析酸代謝性酸中毒的原因。

30. 63歲男性, 小細胞肺癌第四期，因為肺炎住院。你在值班時，護理師告訴你病人抱怨呼吸喘，氧氣需求半 小時內從高流量鼻導管氧氣濃度30%(流速30 L/min)上升至氧氣濃度60%(流速50 L/min)，SpO₂才能維持 在97%。你幫他進行動脈血液氣體分析，結果pH 7.45，PCO₂ 28.9 mmHg，PaO₂ 105 mmHg，HCO₃ 21 mmol/L。心電圖為sinus tachycardia，無ST-T change。針對此病人的低血氧症的鑑別診斷，下列敘述何者錯誤？ (A) 病人低血氧在給予更高濃度的氧氣之後有改善，應該是肺部塌陷導致shunt而造成。 (B) 安排胸部X光檢查，評估是否有肺炎惡化或是其他問題。 (C) 進行床邊超音波，評估是否有deep vein thrombosis的證據以及用apical four chamber view 評估是否 有McConnell's sign。 (D) 進一步抽血檢查，包括d-dimer, NT-proBNP檢驗。 (E) 安排注射顯影劑的肺動脈血管攝影斷層掃描。

31. 69歲腎功能正常的男性，病史包括慢性阻塞性肺病和高血壓。由於發燒、逐漸加重的呼吸困難和伴有黃濃痰的咳嗽持續3天，他前往急診室就診。初步評估顯示病人有輕度呼吸困難，並且有時間上的混亂和定向障礙。其生命體徵為體溫38.5℃，脈搏115次/分鐘，呼吸25次/分鐘，血壓88/55 mmHg，SpO₂ (血氧飽和 度) 92%(未使用氧氣下)。肺部聽診發現右肺野有粗糙的濕囉音。胸部X光檢查顯示右上肺葉實質 化(consolidation)。白血球計數為每立方毫米13,000，血尿素氮(BUN)為35 mg/dL(12.5 mmol/L)，肌酸 酐為1.4 mg/dL(123.8 μmol/L)。根據社區型肺炎的嚴重程度評估分數(CURB-65)，以下哪一項是正 確的分數和最合適的處置方案？ (A) CURB-65 分數 = 1，輕度肺炎，建議門診治療。 (B) CURB-65 分數 = 2，輕度肺炎，建議門診治療。 (C) CURB-65 分數 = 3，中度肺炎，建議住院治療。 (D) CURB-65 分數 = 3，嚴重肺炎，建議住院治療。 (E) CURB-65 分數 = 4，嚴重肺炎，建議可能需要住加護病房治療。

32. 78歲男性，因咳嗽10天來門診就診。X光如附圖，右側肋膜積水抽出來顏色為黃色。其中total nucleated cells 1467/L，lymphocyte 87%，neutrophil 2%，mesothelial cell and histiocyte 11%，LDH 179 U/L，total protein 5.1 g/dL，pH 7.35，glucose 122 mg/dL，adenosine deaminae (ADA) 34 U/L，acid-fast染色: negative。請問關於接下來的處置，下列何者最不合適？
(A) 可安排電腦斷層檢查，排除肺部腫瘤的可能性。 (B) 可考慮進行胸腔超音波檢查做肋膜切片。 (C) 可考慮照會胸腔外科以影像輔助胸腔鏡手術的方式進行肋膜切片。 (D) 此胸水檢驗數值為膿胸(empyema)，應直接執行胸管置放引流。 (E) 可進行細胞學檢查，評估malignant pleural effusion的可能性。

33. 承上題，病人後來接受肋膜腔鏡(pleuroscopy)檢查，parietal及visceral pleura上有多處白色米粒狀nodules，肋膜切片的病理結果為伴有巨細胞和局部乾酪性(caseating)變化的肉芽腫性炎 症(granulomatous inflammation)，請問病人肋膜積水的最可能原因為何？ (A) 乳糜胸(chylothorax)。 (B) 肺炎伴生肋膜積液(parapneumonic effusion)。 (C) 類肉瘤(sarcoidosis)。 (D) 肺腺癌併惡性肋膜積液。 (E) 結核性肋膜炎(tuberculous pleurisy)。

34. 某位體重80公斤之70歲男性病患因急性呼吸窘迫症候群(ARDS)接受呼吸器治療。其呼吸器設定(VC mode)為: FiO₂ 0.50、呼吸速率: 18次/min、tidal volume: 560 mL、最高吸氣流速 70 L/min、吐氣末陽 壓(PEEP): 10 cmH₂O。其動脈血液氣體分析為：pH 7.47、PaO₂ 85 mmHg、PaCO₂ 31 mmHg、HCO₃ 26 mEq/L。請問應調整那個呼吸器參數值最為妥當？ (A) 增加呼吸速率。 (B) 減少FiO₂。 (C) 減少潮氣容積(tidal volume)。 (D) 增加最高吸氣流速。 (E) 增加吐氣末陽壓(PEEP)。

35. 某COPD病患已經使用吸入雙長效支氣管擴張劑(LABA+LAMA)治療。下列情況何者最應該考慮加上吸入型類固醇治療? (A) 過去一年有一次COPD急性惡化住院，胸部電腦斷層顯示bronchiectasis。 (B) 過去一年有一次COPD急性惡化住院，blood eosinophil count 320 μ/L。 (C) Post-bronchodilator FEV₁: 49%。 (D) COPD Assessment Test (CAT) = 11分，blood eosinophil count 310 μ/L。 (E) 過去一年有一次COPD急性惡化門診治療，blood eosinophil count 120 μ/L。

36. 某70歲COPD病人，吸入支氣管擴張劑前FEV₁為預測值之71%，吸入支氣管擴張劑後FEV₁為預測值之82%，吸入支氣管擴張劑後FEV₁/FVC為0.58，COPD評估測驗(CAT)分數為16，過去一年 有3次COPD急性惡化住院。請問根據最新2024 GOLD指引，其肺功能分級與COPD嚴重度分群為何？ (A) 肺功能分級為GOLD 1，COPD嚴重度為D群。 (B) 肺功能分級為GOLD 1，COPD嚴重度為E群。 (C) 肺功能分級為GOLD 2，COPD嚴重度為C群。 (D) 肺功能分級為GOLD 2，COPD嚴重度為D群。 (E) 肺功能分級為GOLD 3，COPD嚴重度為E群。

37. 病人每天喝8瓶啤酒，因意識不清被送至急診，有黃疸及發燒。抽血檢驗結果如下：AST=300U/L (＜31), ALT=75U/L (＜41), ALP=135U/L (＜ 104), Bilirubin (total)=7 mg/dL, Prothrombin time INR=1.3, WBC=14,000, Segment=70%, 血液未培養出細菌。腹部超音波檢查發現肝腫大，有中度脂肪肝。身體診察：體溫(耳溫)38.5⁰C，脈搏每分鐘100次，呼吸每分鐘24次。腹部觸診發現肝腫大，有觸痛。有asterixis現 象，意識狀態不佳，僅認得家人。下列各項處理，何者最迫切需要？ (A) 給予prednisolone治療。 (B) 給予pentoxifyline治療。 (C) 給予Cefepime治療。 (D) 肝切片。 (E) 內視鏡檢查。

38. 我國「2025根除C肝」之宣示將屆，我們要努力衝破最後一哩路達標。關於C型肝炎，下列敘述何者錯誤？ (A) 慢性C型肝炎病人經20年後，約有20-25%會演變成肝硬化。 (B) C肝抗體(anti-HCV)在人體內會存在很久，具保護作用。 (C) 目前在台灣執業之西醫師皆可開立抗C肝病毒藥物(Direct-Acting Antivirals, DAAs)治療病人。 (D) 接受DAAs治療期間，病人體內之B肝病毒可能會被激活而導致急性發作。 (E) Cryoglobulinemic vasculitis及non-Hodgkin lymphoma在C肝病毒根除後，較可能會進入緩解狀態。

39. 下列有關癌症篩檢之敘述，何者錯誤？
(1) Primary sclerosing cholangitis患者約80%會有inflammatory bowel disease，此種病人較易罹患大腸 癌，故應定期接受大腸鏡檢查。
(2) 慢性B型肝炎已有肝硬化之患者，約3-6個月應接受一次肝癌篩檢，包括血清AFP檢驗及腹部超音波檢查。
(3) 大腸鏡檢查發現有tubulovillous adenoma且經切除者，其後應密切追蹤
(4) 上消化道內視鏡檢查所取胃部切片呈現intestinal metaplasia with high-grade dysplasia，但Helicobacter pylori並不存在，故未來不必擔心會罹患胃癌。
(5) 胰臟之mucinous cystic neoplasm不會演變為癌症，故5年接受一次腹部超音波檢查即可。 (A) (1)+(3)。 (B) (2)+(4)。 (C) (3)+(4)。 (D) (4)+(5)。 (E) (2)+(3)。

40. 病人因倦怠就醫，抽血檢驗之結果如下：AST=150U/L (＜31), ALT=200U/L (＜41), ALP=100U/L (＜104), γ-GT=70U/L (＜50), Alb=3.9g/dL (＞3.5), Globulin=3.3g/dL (＜3.5), HBsAg (-), Anti-HCV (-), IgG Anti-HAV (+), IgM Anti-HAV (-), ANA (+): 1:160。腹部超音波檢查發現中度脂肪肝。其身高170公分，體重87公斤，最近三個月沒服用藥物及保健食品，其工作是文書行政人員，自稱沒有酗酒問題。下列關於這位病人 之敘述，何者錯誤？ (A) 應為自體免疫肝炎 (autoimmune hepatitis)。 (B) 不可能有職業性肝傷害。 (C) 減重10-15%，其ALT有機會降至正常。 (D) Transient elastography (Fibroscan)可用於偵測其肝內是否有明顯纖維化。 (E) 若本病人有糖尿病，服用incretin mimetics及SGLT 2 inhibitors之降血糖藥物可能改善其肝病狀況。

41. 幽門螺旋桿菌 (Helicobacter pylori, Hp) 感染在台灣相當普遍，因此在日常醫療中應多加注意。 下列相關敘述，何者錯誤？
(1) 需長期服用 low-dose aspirin或NSAID者，應先檢測胃內是否有Hp存在。
(2) Gastroesophageal reflux disease (GERD)患者應檢測胃內是否有Hp存在。
(3) Hp感染是胃腺癌之重要病因，流行病學已證實消除Hp可大幅減少胃腺癌之發生率。
(4) Hp經治療消除後，復發率甚低。
(5) 服藥消除Hp一般約需10-14天，停藥一週後即可檢測Hp是否已被消除。
(6) Gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma (MALToma)患者常有Hp感染，故其治療主要是要消除Hp，通常不需要接受化學治療。
(7) 抽血檢測Hp抗體是最簡單的偵測胃內是否有Hp之方法。 (A) (1)+(4)+(5)。 (B) (2)+(5)+(6)。 (C) (3)+(6)+(7)。 (D) (2)+(5)+(7)。 (E) (4)+(5)+(7)。

42. 一位病人有吞嚥障礙(dysphagia)已超過一年，不論吃固態食物或喝流質食物都有困難。未消化的食物 會逆流至口腔，但不會覺得酸酸的。不定時會有胸痛，體重沒有明顯下降。Barium esophagography所得 結果如圖所示。關於這個病人之病情，下列敘述何者錯誤？
(A) 以proton pump inhibitor (PPI)治療應無效。 (B) 使用刺激胃腸蠕動之藥物，如：metoclopramide，無法改善其症狀。 (C) 需考慮以內視鏡或手術處理。 (D) 需排除惡性腫瘤存在之可能性。 (E) 這個病人未來不必擔心罹患食道癌。

43. 一位67歲病人因前一天解了4次血便而住院，不久前又解了一次相當大量的血便，解便前並未併有腹痛。目前血壓為90/50 mmHg(過去有高血壓服藥治療中)，心跳105/分。腹部摸起來柔軟，也無觸痛。肛門指檢有一些血塊。抽血檢驗 Hb=11 g/dL；Cr=0.8mg/dL (eGFR=80)。緊急輸注500 ml生理食鹽水，血壓僅增為96/65 mmHg，心跳仍為105/分。鼻胃管引流液並未發現咖啡色物質，亦無血塊。針對此病人之病情，下列各項檢查何者應最優先安排？ (A) Angiography。 (B) Colonoscopy。 (C) CT angiography。 (D) Esophagogastroduodenoscopy。 (E) Capsule endoscopy。

44. 一位慢性B型肝炎患者已有肝硬化時，在長期追蹤中應注意其是否發生併發症並予以妥善處理。下列相關敘述何者錯誤？ (A) 若腹水太多，使用利尿劑效果有限時，可考慮單次大量抽出腹水(＞ 5L)，此時應同時輸注白蛋 白，每抽1L腹水應補充6-8g。 (B) 若有腹水，本來在服用的ACE inhibitors及NSAIDs最好停止使用。 (C) 若併發胸水(hydrothorax)，且排除其它病因，應考慮以doxycycline行chemical pleurodesis來治療 之。 (D) 若腹水中之中性球(neutrophil)＞250/μL，應立即以第三代cephalosporin予以治療。 (E) 即使沒有併發胸水，亦可能出現dyspnea及hypoxemia之症狀。

45. 一位女性病人抽血檢驗肝功能，結果如下： Alb=3.9 g/dL (＞3.5), Globulin=4.2 g/dL (＜3.5), AST=70 U/L (＜31), ALT=75 U/L (＜41), ALP=580 U/L(＜104), γ-GT=300 U/L (＜50), Bil(T)=1.1 mg/dL (＜1.2), BilD.=0.3 mg/dL (＜0.3), HBsAg (-), Anti-HCV (-), ANA (-)。腹部超音波檢查及磁振造影檢查無異常。下列關於這位病人之敘述，何者錯誤？ (A) 可能會併發autoimmune thyroid disease。 (B) Prednisolone是最佳治療藥物。 (C) 應檢測Anti-mitochondrial antibody。 (D) 接受Ursodeoxycholic acid治療，大多數病人之病情能獲得改善。 (E) 應注意有無osteoporosis。

46. 一位病人因最近出現茶色尿就醫，沒有腹痛也未發燒，身體診察發現眼白泛黃，腹部無異常。抽血檢驗結果如下：Bil(T)=8.5 mg/dL (＜1.2), BilD.=7.2 mg/dL (＜0.3), ALP=350 U/L (＜104), AST=50 U/L (＜31), ALT=60 U/L (＜41)。腹部超音波檢查發現雙側肝內膽管和總膽管皆異常脹大；膽囊內有結石。下列各種病況，何者最符合此病人之病情？ (A) Drug-induced liver injury (mixed type)。 (B) Pancreatic head tumor。 (C) Common bile duct stone。 (D) Gallbladder stone。 (E) Perihilar type cholangiocarcinoma。

47. 根據Lauren分類，胃腺癌主要分為兩個亞型，以下哪個敘述錯誤？ (A) 腸型亞型(intestinal type)與CDH1基因突變相關，常見於老年患者，預後較好。 (B) 瀰漫型(diffuse type)特徵為細胞間黏附能力下降，形成單個或小群分佈的癌細胞。 (C) 瀰漫型(diffuse type)亞型與幽門螺桿菌感染有相關，常見於家族性胃癌及年輕患者，預後較差。 (D) 腸型亞型(intestinal type)亞型特徵為形成腺管構造，細胞排列有序，有明顯的分化。 (E) 腸型亞型(intestinal type)與幽門螺桿菌感染引起的慢性萎縮性胃炎有相關。

48. 哪一種胃癌分子亞型通常表現出高免疫原性，並對免疫檢查點抑制劑(如PD-1/PD-L1抑制劑)顯示良好反應？ (A) 與Epstein-Barr病毒(EBV)相關的胃癌。 (B) 微衛星不穩定(MSI-H)型胃癌。 (C) 基因組穩定(GS)型胃癌。 (D) 染色體不穩定(CIN)型胃癌。 (E) 免疫檢查點抑制劑(如PD-1/PD-L1抑制劑)對於以上四種亞型皆無效。

49. 對於胰臟癌邊緣可切除性病例 ( borderline resectable pancreatic adenocarcinoma) ，以下哪種治療方法是手術前輔助治療的首選？ (A) 手術前化療後，再進行手術和輔助化學治療。 (B) 放射治療兩周後，進行手術和輔助化學治療。 (C) 免疫檢查點抑制劑(PD-1或PD-L1抑制劑)治療兩周後，再進行手術治療。 (D) Poly ADP-ribose polymerase (PARP)抑制劑治療六周後，再進行手術治療。 (E) 合併PD-1或PD-L1抑制劑與PARP抑制劑治療四周後，再進行手術治療。

50. 大腸直腸癌的症狀因腫瘤的解剖位置而異，以下哪些選項描述了右側結腸病變的特徵？
(1) 便血、裡急後重以及糞便直徑變窄 。
(2) 糞便外觀沒有改變但患者表現為疲勞、心悸，檢查出缺鐵性微小細胞貧血。
(3) 隨機糞便潛血測試可能為陰性。
(4) 右側腹部劇烈疼痛並伴有明顯的腸道習慣改變。
(5) 癌症可以長得相當大，而不會導致任何阻塞性症狀或明顯的腸道習慣改變。 (A) (1)+(3)+(4)。(B) (1)+(2)+(4)+(5)。(C) (2)+(3)+(4)+(5)。(D) (2)+(3)+(5)。(E) (2)+(4)+(5)。