98年 - 98 內科專科醫師考試筆試題:心臟科#97012

1. 82歲男性，住院主訴近一週來有逐漸加重的呼吸困難及胸悶。 事實上，病人已有五年的心悸及胸悶不適，甚至運動性呼吸困難。理學檢查可見：血壓134/83 mmHg；心跳44/min，不規則，頸靜脈怒張，胸部呼吸音正常；心臟的PMI左移在6th ICS，在aortic area有Gr. IV/VI systolic murmur，雙腳水腫，且有ecchymosis 及petechiae。生化有BUN，23 mg/dl；Creatinine，1.6 mg/dl；Na，130 mEq/L；K，5.1 mEq/L；超音波心圖可見：穿越主動脈瓣壓力差，98 mmHg。心電圖及如圖所示，病人現用藥物包括： 1.Furosemide，40 mg qd； 2.Aldactone，25 mg qd； 3.Digoxin，0.125 mg qd； 4.Coumadin，2.5 mg hs； 5.Diltiazem，30 mg bid。 為病人安全，請問哪些藥物應立即停用？
(A) 1+2 (B) 2+3 (C) 3+4 (D) 4+5 (E) 1+5

2. 47歲男性，在過去2個月中，時有呼吸困難、胸疼及心悸，病人自謂從小就有心雜音。理學檢查所見：血壓138/75 mmHg；心跳110/min；手腕動脈有 water-hammer pulsation，頸部靜脈波有顯著v波；頸動脈有brisk upstroke脈動；心臟的PMI在5th ICS，left to LMCL；在左下胸骨緣有Gr IV/VI harsh systolic blowing murmur；在主動脈區有Gr III/VI early diastolic murmur，在心尖區有Gr II/VI mid-diastolic rumbling murmur。心電圖及如圖所示。下列診斷中，病人最有可能罹患： (A) type I ASD (B) type II ASD (C) type I VSD (D) type II VSD (E) 以上皆非

15. 順應性(compliance, C) 規範容積(volume, V)與壓力 (pressure, P) 間關係, 即C = dV/dP (dV = 容積變化； dP = 壓力變化)。下列關於順應性之敘述，何者為非?
(A) 壓力(pressure, P ) 與容積(volume, V) 關係之曲線 (pressure-volume curve)，曲線A順應性比曲線B好。 (B) 在左心室舒張期衰竭(diastolic failure)，因左心室順應性下降在舒張期血液要填充心室較不容易，因此需要心房強力收縮(atrial kick)以增加血液充填心室，而發生第四心音(S4), 但若發生心房顫動(atrial fibrillation) 則心輸出量降低。 (C) 在左心室舒張期衰竭(diastolic failure) 時，左心室對前負荷(preload) 變動相當敏感，前負荷輕微增加時可能即引起肺靜脈充血，反之使用利尿劑些微利尿即可能改善呼吸困難之症狀, 但若過度使用利尿劑則容易降低心輸出量而導致起坐性頭暈。 (D) 在左心室衰竭時因發生肺靜脈及微血管壓力增加，導致肺充血(congested lungs)使其肺順應性降低，病人因此需更加費力呼吸因而導致呼吸困難。 (E) 脈壓 (pulse pressure) 取決於心搏出量(stroke volume)與動脈順應性。老人常因動脈硬化導致動脈順應性降低，雖其心搏出量正常，但脈壓變寬而發生蹦跳脈(b ounding pulse) 。

16. 胸腔與其他身體系統X光檢查，其共同點為評估結構外，其獨特性為亦可對心臟血管系統評估機能性血行動力狀態。下列胸腔X光片(甲、乙、丙、丁) 與症狀或疾病之對照，何者正確? (甲)acute pulmonary embolism。 (乙)pulmonary plethora (肺血流增加)，導因於血流左右短絡(left-to-right shunt)。 (丙)pulmonary venous hypertension。 (丁)primary pulmonary arterial hypertension。
(A) 甲+乙 (B) 乙+丙 (C) 乙+丁 (D) 甲+丙 (E) 丙+丁

17. 60歲男性，患有糖尿病及肺氣腫，因嚴重社區型肺炎併發急性呼吸窘迫症候群及呼吸衰竭插管住進加護病房。住院十天後，情況逐漸穩定，但偶爾會躁動及咳嗽。體溫 37.5℃, 血壓 115/70 mmHg, 心速率 90/min, 規則, 呼吸速率 22/min, SaO2 94% (使用 Fi O2 70% , pressure control mode, PEEP 14 cm H2O, plateau pressure 34 cm H2O)。隔日早上護士小姐緊急通知病人突然意識喪失，四肢發紺，血壓60/30 mmHg , 心跳突然增快到150/min : 體溫38℃, 呼吸速率35/min, 呼吸音微弱，呼吸器呈現 high pressure alarm, 即使以ambu bagging 也很難將氧氣送入。此病人之休克最有可能是下列哪一種? (A) 肺動脈栓塞併阻塞性休克。 (B) 心肌梗塞併心因性休克。 (C) 肺炎惡化併敗血性休克。 (D) 張力性氣胸併阻塞性休克。 (E) 心室上頻脈併心因性休克。

18. 76歲男性患有擴張性心肌病變 (dilated cardiomyopathy)，因出現心悸、呼吸困難和水腫情形至急診求診，血壓126/98mmHg，呼吸速率每分鐘24次。心電圖如下，下列敘述何者錯誤?
(A) 心電圖(如圖示)呈現心房顫動合併快速心室反應。 (B) 此病人可使用warfarin以預防thromboembolic events。 (C) 使用毛地黃 (digoxin)，控制心室速率 (rate control)至適當範圍，包括消除脈差(pulse deficit) 。 (D) 使用propafenone作 心律控制 (rhythm control) 。 (E) 如果血行動力學發生不穩定，可考慮做單向同步電擊(elctrocardioversion) 200J。

20. 有關心電圖(如圖示)呈現之ST段上升急性心肌梗塞之敘述，何者較不適當?
(A) 常會合併有血壓降低。 (B) 頸靜脈壓高而且也有雙側肺部囉音 (moist rales)，給予利尿劑可改善病情。 (C) 動脈阻塞部位通常在右冠狀動脈近端。 (D) 頸靜脈壓雖偏高，但補充液體可使心輸出量增加而提高血壓。 (E) 控制心室速率 (rate control) 至適當範圍，包括消除脈差。

21. 一名60歲患有高血壓、糖尿病之男性，因突然出現右下腿無力發麻至門診求診。病人無中風或出血傾向或間歇性跛行病史，理學檢查意識清晰，血壓130/70 mmHg，脈搏每分鐘約130完全不規則，且強弱不一，心室速率每分鐘約150，頸靜脈壓正常，心臟大小正常，第一心音無亢進現象亦無心雜音。兩側橈骨動脈、 頸動脈、股動脈(femoral) 脈搏正常。左膕動脈(popliteal)、足背動脈(dorsalis pedis)及後脛骨動脈(posterior tibialis)脈搏正常。右膕動脈 、足背動脈及後脛骨動脈脈搏幾乎摸不到，右下腿比左側稍冷但無發紺現象。兩腿進一步理學檢查所示。有關對此病人之下列各項處置，何者正確? 1.立即給予靜脈heparin。 2.施行腦部電腦斷層檢查，會診神經科。 3.會診心臟科醫師急作血管攝影，考慮有必要時施行心導管介入性治療。 4.以電話急會診院內血管外科醫師或院外血管外科醫師安排轉院急處理。 5.使用血管血栓溶解劑觀察，俟下腿病情惡化，包括出現發紺現象，再急會診血管外科醫師。
(A) 1+2 (B) 1+3 (C) 2+3 (D) 1+4 (E) 1+5