阿摩線上測驗
51.65 歲男性走路小碎步，容易跌倒。他的太太表示他最近事情常常記不起來，反應遲鈍，有時也會尿失禁。他的腦部電腦斷層掃描結果如下，如果接受腦室腹腔分流術（ventriculoperitoneal shunt）治療，下列敘述何者最恰當？
(A)走路比記憶力容易進步
(B)術前腦壓測量通常不正常
(C)尿失禁最容易進步
(D)手術後進步通常可以持續 5 年以上
統計： A(191), B(41), C(46), D(14), E(0) #3817166
詳解 (共 3 筆)
- 步態不穩（走路小碎步、磁性步態、容易跌倒）
- 認知功能障礙（事情常記不起來、反應遲鈍）
- 尿失禁（有時會尿失禁）
- (A) 走路比記憶力容易進步（正確）：
根據多項神經外科臨床統計與文獻指引，在 iNPH 的三聯症中，步態障礙（Gait disturbance） 通常是最早出現的症狀，也是接受分流手術後反應最好、最容易獲得顯著改善的項目。相對地，認知功能障礙（記憶力退化、失智）的改善難度較高、幅度也較小。 - (B) 術前腦壓測量通常不正常（錯誤）：
此疾病之所以稱為「正常壓力腦水腫」，就是因為患者在進行腰椎穿刺或術前測量腦脊髓液壓力（開口壓）時，其腦壓通常在正常範圍內（一般小於 200 mmH₂O 或 15 mmHg）。 [1] - (C) 尿失禁最容易進步（錯誤）：
如前所述，步態障礙才是最容易、也最常率先獲得進步的症狀。尿失禁在部分病患雖可改善，但並非「最容易進步」的項目。 - (D) 手術後進步通常可以持續 5 年以上（錯誤）：
雖然分流手術短期內（1 至 3 年）可以為 60% 至 80% 的患者帶來顯著症狀緩解，但隨著追蹤時間拉長（超過 3 到 5 年），由於病患本身的退化、潛在的阿茲海默症共病，或是分流管阻塞、失能等併發症，其手術療效往往會隨時間逐漸遞減，通常較難維持長期（5年以上）不退化。
答案：
B答案：
B
正常腦壓水腦症（normal pressure hydrocephalus, NPH）不是「腦水腫」，而是「水腦症」。
腦水腫是 brain edema，指腦組織本身腫起來，常見於中風、腫瘤、感染、外傷，通常會讓顱內壓上升。
水腦症是 hydrocephalus，指 CSF 過多造成腦室擴大。NPH 是一種慢性水腦症，特色是腦室變大，但腰椎穿刺量到的 opening pressure 常常正常或接近正常。
NPH 的核心機轉是慢性 communicating hydrocephalus。也就是腦室系統沒有被腫瘤、血塊或狹窄明顯阻塞，CSF 仍然可以從腦室流到蛛網膜下腔，但是最後吸收不良。
正常 CSF 流程是：
側腦室脈絡叢製造 CSF → 第三腦室 → 中腦導水管 → 第四腦室 → 蛛網膜下腔 → 蜘蛛膜顆粒／蜘蛛膜絨毛 → dural venous sinus，尤其 superior sagittal sinus。
所以你說「是不是蜘蛛膜顆粒的問題」，大方向是對的。NPH 可以粗略理解成 CSF 在吸收端出問題，而吸收端最經典就是 arachnoid granulation / arachnoid villi。不過臨床上不一定是真的某一顆蜘蛛膜顆粒壞掉，而是整體 CSF 吸收能力下降。
常見原因包括之前有 subarachnoid hemorrhage，血液產物造成蜘蛛膜顆粒纖維化；之前有 meningitis，發炎後沾黏、纖維化影響 CSF 吸收；頭部外傷後影響 CSF 循環與吸收。也有很多是 idiopathic NPH，常見於老人。
那為什麼叫 normal pressure？不是說壓力從來沒有升高，而是因為這個過程很慢，腦組織、顱內空間和 CSF 系統有時間代償，所以最後量到的壓力可以接近正常。可是腦室還是被慢慢撐大，會拉扯或壓迫旁邊的白質路徑，尤其是 frontal-subcortical circuits。
因此 NPH 會有經典三聯徵：
步態不穩，通常最早也最明顯。
認知退化，偏 frontal dementia 的表現。
尿失禁，因為額葉排尿控制路徑被影響。
國考記法是 Wet, Wobbly, Wacky：尿失禁、步態不穩、失智。
一句話總結：
NPH = 慢性 communicating hydrocephalus，多半是 CSF 經蜘蛛膜顆粒吸收不良，導致腦室慢慢變大；因為過程慢、壓力可代償，所以量到的腦壓可以正常，但腦室擴大仍會造成步態不穩、失智、尿失禁。
進步幅度：步態 > 尿失禁>認知
